护理电子病历的临床应用

【摘要】  护理电子病历是电子病历的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始记载，主要包括体温单、医嘱单、护理入院录、首次护程录、一般患者护理记录、特殊患者护理记录等项目。运用护理电子病历可有效提高日常护理工作的效率，规范护程录等的书写、留档、调阅。

【关键词】  电子病历；护理；护理电子病历

    电子病历，也叫计算机化的病案系统，它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历。它是医院信息系统的重要组成部分，是医院临床信息系统发展日益完善的结果，是以病人为中心的信息集成与相关服务［1］。相比传统手写病历，电子病历具有记录清晰、格式规范、书写快捷、共享性好、存储方便、长期管理使用成本较低等显著优点。

    1  电子护理病历的临床应用

    1.1  体温单  体温单是护理表格的主要组成部分,除记录体温、脉搏、呼吸外，还包括患者其他相关情况:记录患者出入院、手术、转科、死亡时间，以及出入量、血压、身高、体重等。通过体温单能了解患者的概况，了解疾病的好转与恶化，帮助医生作出正确的诊断和治疗，也是制订护理计划、落实护理措施的依据之一。因此,体温单所记录的内容十分重要，要求记录必须及时、准确、真实、完整、清洁。但是，传统的手写记录体温单存在很多问题，如：格式不统一、项目记录不全、用笔颜色不正确、不按规范书写、字迹潦草等［2］。

    目前，随着医院信息化的普及，电子体温单的应用也势在必行。从体征信息中输入体温、脉搏、呼吸、血压等值后保存，点击曲线图自动生成体温单曲线图，每天可以录入24个时间点的体温（包括物理降温后体温）、脉搏、呼吸和血压（包括收缩压和舒张压）。有效地解决了原来手工体温单上容易出现的录入时间与实际测量时间差距较大的问题。而且,所录入的信息在医生工作站和护士工作站均可查询和打印，便利地为医疗提供了详细而准确的信息［3］。

    1.2  医嘱单  医嘱是医疗诊治过程中护理人员对患者施行诊断和治疗措施的依据。医嘱缺陷往往是构成医嘱差错的危险因素,而医嘱差错又是构成医疗事故的危险因素［4］。

    常见的易导致差错的问题包括:字迹模糊的医嘱，查对制度不健全，医生护士超负荷长时间工作等［5］。

    使用电子医嘱管理系统后，由经管医生在医生工作站输入医嘱，办公护士负责核对，电脑医嘱自动分类汇总、自动生成各种治疗卡，减轻了护士手工统计、手工制作治疗卡、手工抄写和整理医嘱的负担，并具有多窗口的医嘱核查功能，大大减少了差错发生的几率。

    北京协和医院成功地将PDA用于护士床旁医嘱的执行与确认［6,7］：护士在护士站将待执行的医嘱下载到PDA，执行完毕后将执行记录再上传到信息系统中。另外，基于PDA系统采集上来的数据可直接生成一些关于护理质量的报表，报表的主要内容包括计划执行时间、实际执行时间、执行时间差、执行护士姓名、给药方式、给药频率、备注等。PDA作为护士在护理工作中唯一的信息化执行工具，从护士的工作方式转变中，提高了临床的工作效率，规范了操作人员的行为，减少了人为干预和随意变更现象。目前，国内已有较多的医院选择了床旁PDA系统。国内外学者普遍认为，将临床信息系统扩展到床旁，是电子病历发展的一大进步。

    1.3  其他护理病程记录  护理入院录、首次护程录、一般患者护理记录、特殊患者护理记录等项目都属于这个范畴。这些护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者从入院到出院期间的整个护理过程的客观记录。其主要内容是对患者的全面评估、病情客观观察情况、护理措施和效果。

    实际工作中，书写护理记录时容易出现一些问题：书写不规范（包括字迹不清、涂改、错别字、页码填写错误或漏填等），病情记录不及时，病情描述不准确，重点不突出，未能正确使用医学术语等［8］。如何确保护理记录书写准确、客观、真实、及时、完整，避免护患纠纷的发生，已成为护理人员目前最关心的问题。

    电子病历的运用很好地解决了上述难题。通过事先建立的各种疾病的模板，关键病史特点的提醒功能杜绝了对疾病重要特点的遗漏，常见的症状及体征采用选择式记录（如“患者体位”一栏，会出现“自动体位、被动体位、强制体位”等若干选项供选择），部分特殊情况则自行输入，如此等等措施，使得护理记录简明扼要，重点突出，全面记录了护理工作的内容，体现了护理工作的连续性、科学性、专业性和实用性，进一步体现了以病人为中心的整体护理模式，弥补了整体护理的书写繁琐、护理记录不能与病历一同归档的缺陷。同时，提高了护理人员对疾病的观察能力、处理能力、写作能力，提高了护理质量。

    2  电子护理病历的优点

    2.1  缩短了护理病历书写时间，提高了工作效率  护理病历软件的设计,可使护士从繁琐的事务性工作中解脱出来。整个护理管理软件的应用,使护理病历书写变为只需按键盘上相应的键或进行选项即可自动生成表格式的护理病历。由于护理计划库可提供大量的可选择的护理诊断、措施,缩短了制定护理计划和调整护理措施的时间。

    2.2  提高了护理病历质量  由于整体护理管理软件将护理病历表格模式化,因此,输出的病历内容完善,表格清晰、整洁,解决了书写中字迹不整、涂改较多、格式不一、内容不全等护理病历书写质量问题；同时，网上病历质量监控系统将病历质量终末监控变为网上实时监控［9］，科室及护理部质量控制小组定期或随时从网上查阅病历，发现问题及时反馈意见，及时修改，确保病历质量。

    2.3  规范了护理人员的行为  计算机对每份病历实时监控，护理部可随时对全院各科患者的整份护理病历进行查看，发现问题，即时通过系统向相关科室护士发送信息反馈，督促其及时修改纠正，通过上下共同努力，规范了护理人员的行为［10］。

    2.4  便于护理临床资料的充分利用  电子护理病历改变了用普通纸张记录贮存病案资料的保留占用空间大、查询困难、不利于信息交流的困境，当医务人员需要了解患者资料时,只需输入患者姓名或住院号即可获得该患者全部资料，达到了分散输入、信息共享、省时省力、减负增效的效果。

    2.5  加快了人才培养  由于微机操作是人机对话,必须认真、细致,通过上机工作模式使病房的护士人人掌握了微机的基本知识,扩大了知识面,掌握了新技能,拓宽了护理人员的服务本领,并培养了护士工作认真负责的品质［11］。

    3  存在若干问题

    3.1  病历细节部分注意不够  护士未能熟练掌握汉字输入法，护理病历中错别字和同音字较多，如“脓”字输成“浓”字，“褥疮”输成“辱疮”，进行护理文书录入时精神不集中，上、下、左、右等关键词输错。

    3.2  法律意识淡薄，缺乏自我保护意识  用户名、口令泄密，同一用户名在多个科室的工作站出现。主要是护士未意识到密码的重要性，为了方便工作随意将自己的密码交给进修生、实习生进入护士工作站，且对他们书写的各项记录也未审核签名；或因事离机时未及时退出电子病历管理系统，而致使他人有可乘之机进行违规操作。

    3.3  复制、粘贴现象较多  由于电子病历可复制、修改，伪造数据在显示屏上不留痕迹，而计算机编程也未能有效制止上述操作，使一些护士为提高书写效率或贪图省事，记流水账或重复医生的病程记录，随意复制、粘贴与患者实际病情不符的记录，出现留置尿管的男患者有“阴道有分泌物”的记录、白班有“夜间睡眠好”的记录等现象，使护理记录内容的真实性和可靠性受到影响。

    4  整改措施

    4.1  加强对电子病历相关知识的培训  对护士分批进行计算机操作、汉字输入系统强化学习，掌握电子病历制作系统的操作技能，熟悉电子病历书写质量要求。

    4.2  建立健全电子病历管理制度和监督机制  制订相应的电子病历管理办法和实施细则，严格实行电子病历系统安全管理和监督，遵守操作规程，逐级限定护理人员的操作权限，严格电子病历系统个人密码管理，自觉维护电子病历系统安全。

    4.3  增强法制观念，规范护理病历书写  随着《医疗事故处理条例》的实施，对病历书写的要求不再只是医院加强医疗护理质量进行内部监督管理的需要，关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔及法律的约束［12］。而在医疗活动中，由于病历质量上的疏忽或缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。因此，必须加强护理人员的法制教育，增强法制观念和自我保护意识。

    4.4  完善护理病历质控标准  根据电子病历系统的特点，修订相应的质控标准，对电子病历实行全程监控。护理病历全程监控是一种管理手段的监督机制［13］，必须加强对护理病历形成的各个环节的质量控制，把质量管理的重点关口前移到出院前。

    总之,电子护理病历系统实现了对临床护理信息采集、传输、加工、保存、维护的网络化管理，使护理工作标准化、规范化，提高了护理人员和护理管理者的综合分析能力,必将成为未来临床护理医学发展的主流［14］。

【参考文献】
  1 王凯戎.电子病历的法律地位及应用的可行性.中华医院管理杂志，2005，21（8）:554-557.

2 冯云香.863份住院病历中体温单存在的问题和对策.实用医技杂志，2005，12（5）:1147-1148.

3 于丽莎，施征源，宋征，等.电子体温单的设计与应用.解放军护理杂志，2004，21（12）:28.

4 金立秀.从医嘱管理谈护理安全.现代医药卫生，2006，22（1）：121.

5 何桂娟，周旭文.电脑医嘱执行病历的临床应用研究.浙江中医学院学报，2005，29（4）:78-81.

6 曾霓，吴欣娟，李包罗，等.PDA用于病人床旁的信息采集.中华医院管理杂志，2003，19（8）：506-507.

7 赵艳伟，史晓蓓.患者床边移动信息系统的应用效果.中国实用护理杂志，2005，21（11）：59-60.

8 张希春,阎桂环.一般患者护理记录单的调查分析.中国实用护理杂志，2006，22（4）:67-68.

9 黄建英，郑宝贞.PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用.中国病案，2004，5（4）：34-35.

10 陈君英.护理电子病历质量控制系统的设计和应用.护理与康复，2006，5（6）：458-459.

11 董雪飞.整体护理微机管理初探.临床护理杂志，2005，4（3）:46-47.

12 江敏，丘根祥.从医疗事故技术鉴定看临床护理存在的缺陷及防范对策.中华医院管理杂志，2004，20（12）：732-734.

13 王雪文.构建护理病历书写质量全程监控体系的研究.中国实用护理杂志，2004，21（4A）：63-64.

14 张广清，刘玉珍，王影，等.中医整体护理电子病历系统的创建与应用.护理学杂志，2005，20（4）：12-14.

（本文编辑：陆 华）

作者单位：200071 上海，上海中医药大学附属市中医医院消化内科