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【摘要】 目的 总结在胰岛素强化治疗期间对患者的教育和管理方法及意义。方法 对住院104例糖尿病患者在胰岛素强化治疗期间实施规范化教育和管理，进行心理疏导、治疗期间避免各种不良因素对胰岛素治疗效果的影响、关注胰岛素的不良反应并给予正确的指导和教育、强化治疗期间增加血糖监测的时间和频率等，使患者自我管理的能力加强，各项代谢指标改善。结果 104例糖尿病患者在胰岛素强化治疗前与治疗后比较，患者的代谢指标有显著改善（P＜0.05），高血糖状态得到满意控制。结论 胰岛素强化治疗是近年来得到认可并迅速发展的糖尿病治疗新方法。通过对强化治疗期间患者的教育和规范性管理，减少了治疗期间各类不良反应的发生，显著改善了患者空腹及餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血清总胆固醇和甘油三酯等代谢指标，促进生存质量的提高。
【关键词】 胰岛素强化治疗 患者教育 护理管理
胰岛素强化治疗是近年来得到认可并迅速发展的糖尿病治疗新方法。患者在饮食控制和运动疗法的基础上，通过每日3～4次胰岛素皮下注射，或使用胰岛素泵使血糖得到满意控制，继而改变糖尿病的临床进程，降低高血糖给人体带来的危害，减少糖尿病大血管和微血管并发症的发生率。我科于2006年4月～2007年2月对104例糖尿病患者进行胰岛素强化治疗，同时实施对患者的教育和管理，取得满意效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
住院糖尿病患者104例，其中1型46例，2型58例；男73例，女31例；年龄14～76岁；病史0.5～26年，平均7.5年。患者均实施胰岛素强化治疗控制血糖，采用3～4次胰岛素皮下注射60例，胰岛素泵（持续皮下胰岛素注射）44例。
2 教育和管理方法
2.1 心理疏导 帮助患者克服对胰岛素治疗的恐惧心理。患者和家属普遍存在错误理解：（1）胰岛素会成瘾，一旦使用终身依赖；（2）使用胰岛素意味着疾病严重，已威胁生命；（3）不良反应大，低血糖会致人死亡；（4）每日多次注射对疼痛的恐惧；（5）对生活造成困扰和不便；（6）受人歧视、费用高等。在使用胰岛素之前对患者的心理状态进行评估，针对不同的心理问题，进行耐心的思想工作，介绍胰岛素的知识。胰岛素是人体胰腺自身分泌的一种体内唯一的降糖激素，在机体自身分泌不足或绝对缺乏的情况下必须依赖外源胰岛素的补充。除了1型糖尿病患者应尽早进行胰岛素强化治疗外，2型糖尿病患者如果口服药降血糖不理想，也应尽早开始强化治疗。研究结果表明，对新诊断的2型糖尿病患者短期应用胰岛素强化治疗，使血糖接近正常水平，缓解高血糖毒性，改变糖尿病的临床进程，有利于长期的血糖控制［1］。开始的胰岛素治疗并不意味着从此只能接受胰岛素，血糖控制良好以后可以通过重新评估决定治疗方案［2］。糖尿病控制与并发症试验（DCCT）已证明胰岛素泵是强化治疗的最佳手段，使糖尿病并发症的危险性明显降低。向患者讲解并演示有关胰岛素注射和胰岛素泵的操作过程及其注意事项、机器发生报警后的应急处理和需要考虑的实际生活问题。经过耐心细致的解释，患者及其家属逐步消除了各种疑虑。
2.2 治疗期间避免不良因素对胰岛素的影响
2.2.1 1型糖尿病患者 该类患者由于体内的胰岛素绝对缺乏，对外源性胰岛素敏感，胰岛素的剂量调整对血糖的波动影响明显，患者的心理压力大，在护理过程中对患者更多的关注，给予个体化饮食营养搭配，运动治疗和休息情绪睡眠指导，观察血糖波动情况。
2.2.2 合并感染等应激情况和肥胖的2型糖尿病患者 该类患者同时可能存在胰岛素抵抗，胰岛素需要量大，治疗效果不明显，患者存在紧张和焦虑心理。密切观察患者的生命体征，积极协助处理感染，消除不利影响因素，为超重患者制订饮食计划和运动处方并督促检查实施，监测体重、腰臀比，对取得的进步及时鼓励，保证强化治疗效果。
2.2.3 肝肾功能不全的患者 该类患者尤其应注意观察老年患者胰岛素用量和低血糖情况关系。肝肾功能不全对胰岛素的灭活能力下降，胰岛素用量须根据患者情况及时调整。监测患者的生化指标，注意观察血糖情况，严格查对制度保证准确的胰岛素剂量。对患者和家属进行药物知识的指导，讲解并示范出现低血糖反应处理的正确方法，如何预防，生活中应注意的事项。
2.2.4 黎明现象和Somogyi现象 接受胰岛素强化治疗的1型糖尿病患者注意观察有无出现黎明现象。在清晨机体内胰岛素的拮抗激素如生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等都存在黎明前或清晨分泌高峰，在这些升糖激素作用影响下胰岛素相对不足加重，而发生黎明高血糖现象。对患者讲解出现此类情况的原因，避免情绪紧张，部分患者出现空腹高血糖认为与前晚进食有关，为避免高血糖自行减少进食量或碳水化合物比例不足而又导致夜间低血糖的发生，纠正患者的错误观念，指导正确的饮食原则，同时监测临睡前和夜间3点血糖，避免因出现低血糖而造成反应性高血糖即Somogyi现象的发生。
2.2.5 其他因素 精神紧张、运动、进食时间、数量与质量、药物等因素均会对患者胰岛素强化治疗效果造成影响，精神紧张情绪激动可致PTF升高，T3、T4升高，肝糖输出增加，血糖增高胰岛素用量增加；运动可提高机体对胰岛素的敏感性，促进胰岛素的吸收，促葡萄糖的利用，运动方式和运动量的改变可影响强化治疗效果。同时应避免药物因素的影响，如升高血糖的药物有糖皮质激素、避孕药、利尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟肼等；降低血糖的药物如乙醇、他巴唑、心得安、磺胺类。在患者的教育和管理中应指导患者和家属避免不良因素的影响，保持乐观积极的心态，坚持平衡膳食和合适的运动量，在医生的指导下服药。
2.3 胰岛素不良反应的观察
2.3.1 低血糖反应 血糖强化达标往往伴随着低血糖反应发生率的增高。护理人员须学会准确识别低血糖发生的早期症状和体征并能及时处理。
2.3.2 注射部位皮下脂肪萎缩 强化治疗期间注意评估患者皮肤状况，有计划更换胰岛素注射部位，每次注射前30 min应将胰岛素从冰箱中取出在室温下复温。
2.3.3 过敏反应 使用动物源性胰岛素过敏反应率高，104例患者均使用人胰岛素和胰岛素类似物，无一例出现过敏情况。对有鱼精蛋白锌过敏史的患者应注意询问过敏史。
2.3.4 胰岛素性水肿 糖尿病未控制前，常有失水、失钠、细胞外液减少，细胞内葡萄糖亦减少，强化治疗4～6天，可发生水钠滞留而水肿。这可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，水肿多见于面部及四肢，经过一段时间后可自行消失，如果化验尿常规结果正常，可不必处理，水肿较重者可调换制剂［3］。12例患者出现四肢和眼睑部位水肿，3例原下肢水肿加剧，14例3～7天后好转，1例5天水肿无改善换用胰岛素剂型后4天水肿消失。
2.3.5 屈光不正 胰岛素治疗过程中，12例患者诉视力模糊，糖尿病眼底视网膜检查无异常。考虑由于胰岛素使血糖水平迅速下降，影响了晶状体内及玻璃体内渗透压，使晶状体内水逸出面屈光下降，发生远视所致。告知患者出现此类情况的原因，此属暂时性变化，一般随血糖水平恢复正常后迅速消失，不致发生永久性变化，故不必配镜矫正。
2.4 血糖监测的时间和频率 强化治疗期间必须严密监测血糖，告知患者和家属监测与治疗的相关性和必要性，在常规监测空腹和三餐后2 h血糖的基础上，必要时增加三餐前、睡前和凌晨3点的血糖，积极配合每日4～7次的监测频率，讲解并示范血糖仪的使用方法及注意事项。
3 结果
见表1。表1 胰岛素强化治疗前后患者代谢指标变化胰岛素强化治疗前与治疗后比较患者的代谢指标有显著改善（P＜0.05），高血糖状态得到满意控制。
4 讨论
近年来胰岛素强化治疗方法在糖尿病治疗领域受到越来越多的关注，对糖尿病患者进行早期强化治疗（一般采用多次胰岛素皮下注射），可明显改善高血糖状态，降低微血管并发症，并可延缓糖尿病视网膜病变和神经病变的发生和发展，在使用多次注射胰岛素的强化治疗后，可以模拟生理胰岛素分泌曲线，使高血糖状态在短期内得到控制，避免其对β-细胞糖毒性，使受损的胰岛功能得到适当的恢复。胰岛素强化治疗显然可以改善血糖控制，对患者有益，但却缺乏良好的依从性，部分患者和医务人员缺乏胰岛素的相关知识，在治疗上存在错误观念，而胰岛素的不良反应 “一次严重的低血糖足以抵消所有的治疗带来的益处”，患者和家属必须面对由此带来如对注射的恐惧，胰岛素携带和保存遇到的问题，每日多次的血糖监测，生活的诸多不便等因素都直接影响患者对强化治疗的依从性，作为护理工作者加强对患者和家属知识的指导、教育和管理至关重要，可以通过多种形式的宣传以促进患者和部分医务人员的观念改变，在生活中予以更多的关注和指导，提供必要的帮助，让更多的糖尿病患者的生存质量得到提高，真正享受到生活的乐趣。
【参考文献】
1 翁建平，李延兵，许雯，等.短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛β细胞功能的影响.中国糖尿病杂志，2003，（1）:10-15.
2 李光伟.胰岛β细胞功能评估.国外医学·内分泌分册，2001，21（5）:225-227.
3 张建功，程桦.血糖控制对2型糖尿病患者胰岛β细胞功能及胰岛素敏感的影响.中华内分泌代谢杂志，2003，19:21-24.
作者单位：430022 湖北武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科