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【摘要】 脉波指示剂连续心排血量作为一种新的心排血量监测技术，近年来刚刚步入临床应用。此技术在临床应用过程中的监测与护理还在逐步成熟和完善阶段。就此，对相关文献进行综述，希望对临床危重症护理人员在应用此技术时有辅助意义。
【关键词】 心排血量 脉波指示剂连续心排血量监测 护理
PiCCO nurse development in ICU monitor
LU Mei-shan，ZHANG Xin.Department of Medical Intensive Care Unit，Peking Union Medical College Hospital.Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China
［Abstract］ As a new cardiac output monitor technique,PiCCO have just entered into clinical application in recently years.It will be completed and perfected when monitoring and nursing come into mature in process of clinical application.And thus summarize the relative literature.We hope it can be helpful to staff who nurse critical cases in clinical in using this technique.
［Key words］ cardiac output；pulse indicator continuous cardiac output monitoring；nursing
对危重病人进行心排血量（cardiac output,CO）监测是了解其循环状态及心脏功能的重要数据之一，目前CO监测的金标准是通过肺动脉漂浮导管的热稀释法进行的，但该方法不仅操作复杂、费用昂贵，而且操作本身会使病人产生许多严重的并发症［1，2］。近年来有研究显示，应用肺动脉导管进行血流动力学监测的病人病死率较未使用组高出39%［2］。因此临床医师一直在努力寻找能够反映血流动力学指标的良好监测方法，既要准确同时还要创伤小。脉波指示剂连续心排血量（pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO）监测技术在临床的初步研究显示，它不但创伤小、并发症减少以及对医护人员维护需求减少都使医疗成本大大减低，而且在连续监测CO、肺水含量等方面都有较好的临床应用价值和前景［3］。
1 重要监测指标
PiCCO监测仪是一种新的容量监测设备，采用热稀释方法测量单次的CO，通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量，同时可计算胸内血容量（intrathoracic blood volume,ITBV）、血管外肺水（extravascular lung water,EVLW）、肺毛细血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index,PVPI）、全心舒张末期容积（global end-diastolic volume,GEDV）、每搏量变异（stroke volume variation,SVV）、脉压变异（pulse pressure variation,PPV）、全心射血分数（global ejection fraction,GEF）、心脏功能指数（cardiac function index）、外周血管阻力（SVR）等参数。此技术之所以得到临床医师的重视与推荐，不仅因为它是一项微创伤、低危险、简便、精确、连续监测CO的技术，而更主要是它所提供的一些对临床具有特殊意义的重要监测指标，使危重症血流动力学监测的准确性得到进一步提高，同时也适用于危重病新生儿和婴儿［4］。
1.1 心脏前负荷指标
1.1.1 ITBV和GEDV 临床上反映心脏前负荷的常用参数包括：中心静脉压力（CVP）、肺动脉嵌顿压力（PAWP）、左心室舒张末期压（LVEDP）等，都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，会受到心室顺应性、机械通气等多种因素影响［5］。就心脏前负荷的严格定义［6］ “心脏舒张末期心肌纤维的初长”而言，即已指出心室充盈压不是前负荷的正确指标，只有心室舒张末期容量才是正确指标［7］。
GEDV、ITBV是以胸腔和心腔内的血容量指标直接来反映心脏的前负荷，避免了以往以压力代容积、以右心代全心的缺陷。以容量参数反映心脏容量状态消除了胸腔内压力及心肌顺应性等因素对压力参数的干扰，从而能更准确地反映心脏容量负荷的真实情况［8］。已有大量文献证实ITBV和GEDV在反映心脏前负荷的敏感性和特异性方面，远比CVP、PAWP、右心室舒张末期容积更强［9～11］。冠脉搭桥和肺移植手术中都有应用PiCCO监测心脏前负荷的报道，结果均是ITBV比CVP和PAWP能更可靠地反映心脏前负荷变化［12，13］。最主要的优点是它们在分别给血容量调整、儿茶酚胺和机械通气等多种改变时，不受影响仍能给出准确的前负荷变化［14～17］。
1.1.2 SVV和PPV 是评价心脏前负荷的另一项重要参数，也是功能性血流动力学监测的重要指标，多用于有机械通气的病人。SVV和PPV通过记录单位时间内每次心脏搏动时的每搏量（SV）和脉压，计算出它们在该段时间内的变异程度，以此来预测心血管系统对液体负荷的反映效果，从而更准确、更有效率地判断循环系统前负荷状态，优于心脏前负荷的静态参数［18～20］。一些临床研究显示，SVV是指导机械通气的严重脓毒症病人液体治疗的良好指标［21］。
1.2 心脏后负荷指标 动脉脉搏轮廓分析通过动脉压力波形的形状获得连续的每搏参数,经肺热稀释法的初始校正后，根据公式可以在每次心脏搏动时计算出SV，并得CCO和SVR。与肺动脉漂浮导管的热稀释法比较相关性很好［1，22］。
1.3 心肌收缩力指标 GEF和CFI是评价心脏收缩功能参数中特有指标，是由SV与GEDV通过公式计算衍生出来的。CFI单位为min-1，而不是CI的L/（min·m2）。有研究发现，CFI和GEF能可靠地反映左室收缩功能，但对于存在单独右室功能不全的病人，依靠CFI和GEF反映左室收缩功能并不准确［23］。
1.4 EVLW和PVPI 是PiCCO的特有参数，是对肺水监测的重要指标［24，25］。PVPI代表了肺血管通透性的高低，可在一定程度上说明肺水肿形成的原因［8］。EVLW指的是肺组织内液体的容量，提示何时补充容量不再有利，或何时需要关键性的平衡，其值增多是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的重要病理生理改变，并已被证实与ARDS的严重程度、病人机械通气的天数、住ICU的时间及死亡率明确相关，其评估肺水肿远远优于胸部X线［8］。重力法是测定EVLW的金标准，但只能运用于动物实验。临床采用PAWP、胸部影响学改变间接地反映肺水肿，都不能准确地反映EVLW。动物实验已经证实无论是通透增高型，还是压力增高型肺水肿，PiCCO的单指示剂法与重力法所得的EVLW都有高度相关性［26］。另一项动物实验还证明只要EVLW有少量增加（10%～20%），PiCCO就能发现，因而它可准确诊断早期肺水肿［27］。尽早应用PiCCO监测，有可能对鉴别肺水肿类型、明确诊断、改进液体治疗策略并改善预后有一定临床价值。
2 监测与护理
2.1 PiCCO的校正 校正方法为从中心静脉注入一定量温度指示剂（冰盐水），经过上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→血管外肺水→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PiCCO导管接收端；计算机将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得出一基本参数，然后结合PiCCO导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数。
由此可见，为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测，推荐病情稳定后每8 h用热稀释测定一次CO校正，每次校正注3～5次冰盐水，但已有研究提示常温下盐水和冰盐水这两种指示剂测量结果相差不大［28］。当病情有变化时，例如休克病人复苏期要每小时测定一次ITBV、依据过去的15 min CCO变化与病情变化和（或）突然变化符合同一方向、对机械通气病人/通气没有变化而SVV增加超过10%、当全身血管阻力变化超过20%，均需重新校正［29，30］。指示剂的量是根据患者的体重和胸腔内液体量以及测量提示进行选择，一般为10～15 ml，4 s内匀速注入，注射完成之后要关闭装有注射液的注射器的旋阀，等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者导管。校正首次测量之前需暂停中心静脉输液30 s以上［31］。
2.2 PiCCO波形监测 PiCCO监测的准确性除了校正外，很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。如果动脉波形探测上有误，就会造成波形分析错误，导致治疗上偏差。这就要求ICU护士必须对动脉压力波形密切监护，排除可能影响测定数据的因素。
2.2.1 使用PiCCO专用动脉导管 这种管带有专用传感器和连接管，此连接管比较硬有特定的长度和内径，测得数据同CCO中的计算方式相匹配是维持精确的最重要原因［33］。如果用其他压力传感器和连接管，CCO可能不准。
2.2.2 保持动脉导管通畅 动脉导管接2‰肝素盐水以3 ml/h持续滴注，以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时，应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时，应及时抽出血块加以疏通［32］。
2.2.3 防止空气进入测压系统 动脉压力监测管路中有气泡，将使曲线出现阻尼［33］，影响CCO测定的准确性。在测压、取血、调试零点等操作过程中，要严防进入空气而造成动脉内出现气栓，如发现异常波形应迅速抽出。
2.2.4 特殊动脉波形 当病人病情发生变化，出现下列情况：心律失常、主动脉瘤、大动脉炎、动脉狭窄、肢体有栓塞及应用IABP时［33］，都会导致特殊的动脉波形或波形改变而使CCO不准。如发现异常应及时做好记录并通知医生做相应处理。也有研究显示［29］，在轻到中度心律失常病例（房扑/房颤、二联律、三联律或偶发早搏）脉波轮廓还能反映当前心排血量，当时要重新校正。
2.3 PiCCO的管理
2.3.1 ICU护士的规范化专业培训 ICU是危重患者密集、先进医疗设备密集和急救技术知识密集的地方。从国内外重症护理教育的现状及发展趋势来看，对ICU护士有必要进行专门的培训才能从质量上满足ICU护理的需要［34，35］。因此，对于PiCCO等新技术的开展，必须及时熟悉最新现代技术并进行规范化的专业培训，掌握监测仪的性能和使用方法，熟知正常值、异常值及各种参数的临床意义，才能获得准确的数据来指导临床治疗。还要掌握一般故障的识别、排除和日常保养，保证其正常运转或处于完好状态。
2.3.2 管路的管理 PiCCO有两套管路，一根中心静脉插管（锁骨下或颈内静脉），另一根PiCCO专用动脉插管（股动脉或腋动脉）。应做好常规管理［36］，如严格无菌预防导管相关性感染、注意凝血情况、保持导管通畅、注意导管测肢体远端的循环情况等。
3 小结
PiCCO监测是一种微创伤、低危险、简便、精确、连续、床边化，只用一根中心静脉和动脉通道，就能提供多种特定数据，使临床可获得连续、动态、更准确的血流动力学监测数据，从而更早、更正确地提供治疗指导的技术。这种基于动脉波形的连续CO监测方法与传统监测方法相比，虽有其优势，但也有局限性。例如，PiCCO监测主要是需要经肺热稀释法的校正以及其系统的正确性在很大程度上有赖于较好的动脉波形。这就要求ICU护士必须接受专业培训在掌握其监测理论的基础上对其进行规范化、专业的监测及护理，这对此技术在指导临床治疗上，是否能得到充分应用有着决定性作用。当然，PiCCO在ICU临床应用中的监测及护理还处于探索阶段，积累的经验不多，需要我们在日后的临床监测、护理过程中不断学习、提高、完善其监护水平。
【参考文献】
1 Sandham JD,Hull RD,Brant RF,et al.A randomized,controlled,controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients.N Engl J Med,2003,348（1）:5-14.
2 Connors AF Jr,Speroff T,Dawson NV,et al.The effectiveness of right heart catheterization in the initial care of critically ill patients.JAMA,1996,276:889-897.
3 朱涛，王妙基，伍珠美.脉搏图法心输出量测定与热稀释法的对比.临床麻醉学杂志，2005,21（1）:50-51.
4 Schiffmann H,Erdlenbruch B,Singer D,et al.Assessment of cardiac output,intravascular volume status,and extravascular lung water by transpulmonary indicator dilution in critically ill neonates and infants.J Cardiothorac Vasc Anesth,2002,16:592-597.
5 王金祥，胥振扬.危重症病人心脏前负荷的血流动力学评价指标.中国呼吸与危重监护杂志，2003,2（6）:328-329.
6 Lingappa VR,Farey K（编著）；秦晓群（主译）.医学生理学.北京：科学出版社，2005,50-52.
7 Schmidf MA,Starling MR.Physiologic assessment of left ventricular systolic and diatolic performance.Curr Probl Cardiol,2000,25:824-840.
8 王宗昱，朱曦.脉搏波形分析心排出量容量监测技术.中国呼吸与危重监护杂志，2006,5（6）:466-477.
9 Bindels AJGH,van der hoeven JG,Grafland AD et al.Relationships berween volume and pressure measurements and stoke volume in critically ill patients.Crit Care，2000,4:193-199.
10 刘松桥，邱海波，杨毅，等.胸腔内血容量指数对失血性休克犬容量状态评价的意义.外科理论与实践，2006,11（1）:24-27.
11 Kuntscher MV,Czermak C,Blome-Eberwein S,et al.Transcardiopulmonary thermal dye versus single thermodilution methods for assessment of intrathoracic blood volume and extravascular lung water in major bum resuscitation.J Bum Care Rehabil,2003,24:142-147.
12 Wiesenack C,Prasser C,Keyl C,et al.assessment of intrathoracic blood volume as an indicator of cardiac preload:single transpulmonary thermodilution technique versus assessment of pressure preload parameters derived from a pulmonary artery catheter.J Cardiothorac Vasc Anesth,2001,15:584-588.
13 Della Rocca G,Costa GM,Coccia C,et al.Preload index:pulmonary artery occlusion pressure versus intrathoracic blood volume monitoring during lung transplantation.Anesth Analg,2002,95:825-843.
14 Hofer CK,Furrer L,Matter-Ensner S,et al.Volumetric preload measurement by thermodilution:a comparison with transoesophageal echocardiography.Br J Anaesth,2005,94:748-755.
15 Michard F,Alaya S,Zarka V,et al.Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock.Chest,2003,124:1900-1908.
16 齐志伟，王仲，梁璐,等.全心舒张末容量作为判定心脏前负荷指标在犬失血性休克模型中的研究.中国急救医学,2006,26（5）:360-362.
17 张纳新，秦英智，徐磊,等.连续血流动力学监测技术在机械通气病人中的应用研究.中国危重病急救医学，2006,18（6）:359-362.
18 Wiesenack C,Fiegl C,Keyser A,et al.Assessment of fluid responsiveness in mechanically ventilated cardiac surgical patients.Eur J Anaesthesiol,2005,22:658-665.
19 Hofer CK,Muler SM,Furrer L,et al.Stroke volume and pulse pressure variation for prediction of fluid responsiveness in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.Chest,2005,128:848-854.
20 Preisman S,Kogan S,Berkenstadt H,et al.Predicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery:functional haemodynamic parameters including the Respiratory Systolic Variation Test and static preload indicators.Br J Anaesth,2005,95:746-755.
21 Marx G,Cope T,Mc Crossan L,et al.Assessing fluid responsiveness by stroke volume variation in mechanically ventilated patients with severe sepsis.Eur J Anaesthesiol,2004,21:132-138.
22 齐志伟，王仲，徐军,等.两种热稀释法测量学流动力学参数在犬失血性休克模型中的比较.中国急救医学，2006,26（6）:439-441.
23 Combes A,Berneau JB,Luyt CE,et al.Estimation of left ventricular systolic function by single transpulmonary thermodilution.Intensive Care Med,2004,30:1377-1383.
24 Garcia-Delgado M,Navarrete-Sanchez I,Colmenero M,et al.Intermittent alveolar over distension for 30 or 240 minutes does not produce acute lung injury in normal pig lung.J Surg Res,2006,131:233-240.
25 Rossi P,Wanecek M,Rudehill A,et al.Comparison of a single indicator an gravimetric technique for estimation of extravascular lung water in endotoxemic pigs.Crit Care Med,2006,34:1437-1443.
26 沈菊芳，邱海波，杨毅,等.单指示剂法与重力法测定急性呼吸窘迫综合征犬血管外肺水的比较研究.中国危重病急救医学,2006,18（6）:327-330.
27 Fern Adez-Mond jar E,Rivera-Fern Adez R,Garc a-Delgado M,et al.Small increases in extravascular lung water are accurately detected by transpulmonary thermodilution.J Trauma,2005,59:1420-1423.
28 Faybik P,Hetz H,Baker A,et al.Iced versus room temperature injectate for assessment of cardiac output,intrathoracic blood volume,and extravascular lung water by single transpulmonary thermoeilution.J Crit Care,2004,19（2）:103-107.
29 王如相.脉波指示剂连续心排血量监测.亚洲医药,2001,12（8）:76-81.
30 王如相.脉波指示剂连续心排血量（PiCCO）中的胸内血容量（ITBV）测定.生物医学工程于临床,2001,5（4）:228-233.
31 王惠琴，王华.严重心力衰竭患者动脉波形连续心输出量在重症监护病房的监测及护理.中华急诊医学杂志，2006,15（11）:1039-1040.
32 陈红琴，朱继先.实用ICU护理手册.北京：人民军医出版社,2006,66-67.
33 Jonathan B.Mark（著）;颜红兵（译）.心血管监测图谱.北京:科学出版社,2003.
34 侯明君，鲜雪梅，陆小英.ICU护理人力资源的管理.护士进修杂志，2005,20（6）:521-523.
35 陈红，刘小平.护理培训对降低中心静脉导管有关的原发血液感染的干预效果.国外医学·护理学分册，2003,22（7）:316.
36 刘淑媛，陈永强.危重症护理专业规范化培训教程.北京：人民军医出版社,2006,214-215.
作者单位：100730 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院