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【关键词】 新生儿 液体外渗 皮肤坏死
各种原因致使药液渗漏到血管外组织，引起的局部软组织及神经、肌腱、关节等损伤，称为渗漏性损伤。如果处理不及时，不妥当，可引起严重的、甚至不可逆的后果。儿童发生渗漏可占穿刺静脉的11%～58％，0.24％出现渗漏性皮肤坏死。我科发生1例因液体外渗致新生儿足背皮肤坏死，这是笔者从事临床护理工作20余年来第一次碰到，现报告如下。
1 病历摘要
患儿，男，15天，因“发现全身皮肤黄染11天、气促、鼻阻1天”，于2007年2月5日以“新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎”入院。当日在其左足背静脉穿刺留置BD公司24G留置针，用3M透明肤贴固定，内踝再用小夹板固定。每天治疗液输毕，肝素钠稀释液常规封管，穿刺部位无异常。2月8日同前几日行静脉输液治疗，以6滴/min用滴注泵泵入。在输液期间，患儿曾烦躁哭闹，家长和护士都认为是患儿鼻阻、饿了，也曾检查过左足穿刺部位，未发现异常。更换纸尿裤时，才发现左足及踝关节肿胀，立即拔出留置针。拔针时未发现皮肤破损，只见约5 cm×5 cm范围皮肤红肿，左侧小腿肿胀。之后左足背中心出现1 cm×1 cm范围的皮肤破溃，表面渗液，边缘呈紫色，周围有3个水疱，可见黄色渗液。立即给予百多邦、25％硫酸镁外敷，远红外线灯局部照射，左腿抬高。次日，左小腿肿胀明显减轻，足背皮肤破溃仍有渗液。治疗方案：（1）全身抗感染治疗（静脉用抗生素4天，口服抗生素10天）。（2）局部对症治疗：贝复剂（表皮生长因子）局部湿敷1次/d；聚胺酮碘局部湿敷1次/d；远红外线灯照射2次/d，以促进水肿吸收。2月10日，患儿左小腿基本无水肿，左足背皮肤破溃处渗液明显减少，水肿范围明显缩小，约3 cm×3 cm,水疱行无菌穿刺引流。2月14日，水肿范围1.5 cm×1.5 cm,中央出现0.2 cm×0.2 cm苍白区，停用远红外线灯局部照射。2月19日，无水肿，部分结痂，中央苍白区无变化。2月21日，出现两处结痂（1.2 cm×1.2 cm和0.2 cm×0.2 cm），较大结痂中央苍白区无变化，停用聚胺酮碘局部湿敷。3月7日，小结痂脱落，较大结痂缩小为0.9 cm×0.9 cm，中央苍白区缩小为0.15 cm×0.15 cm。3月24日出院时，结痂为0.7 cm×0.7 cm。出院后治疗：隔日换药1次（生理盐水冲洗后贝复剂湿敷）。5月10日，结痂脱落，遗留瘢痕，但活动不受限。
2 讨论
新生儿皮肤解剖特点：新生儿皮肤同年长儿一样由表皮、真皮、皮下层组成，但其表皮的角化层很薄，易于脱落，表皮与真皮之间基底膜的结缔组织和弹性纤维发育不良，基底膜细嫩而疏松［1］,皮肤的屏障作用弱，当受到外界的不良刺激后，易引起皮肤的损伤。
远心端静脉发生外渗的机会明显高于近心端［2］。这可能是由于肢体远心端的静脉瓣膜数较近心端多,血液流经瓣膜时产生涡流,容易使血小板聚集于瓣窦内相互粘合成为血小板聚合体,随后纤维网状物堆积,引起更多血小板沉积,最终形成血栓;血栓的形成一方面可使毛细血管流体静压升高,成为炎性水肿发生的原因之一,另外,在纤维蛋白溶酶溶解血栓的同时,静脉壁和瓣膜功能受损易产生炎性反应,导致血管通透性升高和液体外渗［3］。而且远心端静脉,尤其是下肢静脉血液流速缓慢。
仪器造成的损伤。输液泵及微量注射泵越来越多地被应用于临床,其原理是运用齿轮旋转产生压力来控制输液速度。由于机械原因,输液泵及微量注射泵并非是将液体匀速地注入血管内,这就造成输液速度与血液流速存在差值,当输液速度大于血液流速时,血管壁内侧压力上升,血液回流受阻,静脉压力升高,同时也使血管壁失去正常的血液供应。上述因素均可使血管内膜受损、血管通透性增加。
压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破损和坏死［4］。随着外周静脉留置针在儿科的广泛应用,静脉留置已得到患儿家长及儿科护士的普遍认可。然而,在使用过程中出现肝素帽螺纹口嵌入局部皮肤,引起局部的疼痛和皮肤压疮现象。随着3M弹力带的普遍应用,压疮的发生率明显增加。有研究表明：外周静脉留置,用6 cm×7 cm无菌自粘敷贴固定，外加3M自粘弹力包带包扎一圈（头皮静脉除外）91%产生压疮,手背、足背、关节部位压疮的发生率高于头皮［5］。
由此看来，造成此患儿左足背皮肤不可逆的损伤是因为：（1）仅仅考虑了留置针固定牢，在透明敷贴再缠绕布胶布，既影响了穿刺皮肤的观察，也使局部静脉内压力增高及局部血管通透性增强。（2）过分依赖家长和相信仪器的报警：认为家长对自己的孩子会精心照料，患儿有什么不舒服会马上通知护士；况且液体输入有什么故障，输液泵会报警。当天输液泵未报警。（3）床旁交接不仔细：患儿出事当天，出蓝光箱身着棉裤。交接班时只见患儿安静，输液泵滴注通畅，没有查看穿刺部位有无异常。从近4天各种因素的持续影响，当天达到最大，致使液体大量渗漏,超过皮肤扩张限度,致皮下组织的压力增高,血液循环受阻,使其营养代谢障碍,表现为充血、水疱,继之苍白,并出现局部皮肤机械性损伤。
此教训提醒儿科护士既要掌握新知识新方法，还应具有高度的责任心,严格执行各项操作规程,不论采用何种固定方法,每天都应注意对注射部位的观察,以免增加患儿的痛苦及家长的恐慌。
【参考文献】
1 张宝林,王宝琼.实用新生儿学.长沙:湖南科学技术出版社,1983,38-39.
2 蔡荔.留置针输液非穿刺性损伤致液体外渗的原因分析.中国实用护理杂志，2005,21（6A）:57-58.
3 陈主初.病理生理学.北京:人民卫生出版社,2001,323-324.
4 殷磊.护理学基础.北京:人民卫生出版社,1986,128-129.
5 叶惠琴，魏丽君.小儿外周静脉留置局部压疮的预防.中国误诊学杂志,2003,3（1）:92-93.
作者单位：400020 重庆，解放军第324医院儿科