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【摘要】 本文总结了36例复杂先天性心脏病患儿行全腔静脉肺动脉连接术术后儿童的护理。提出术后对此类患者采取“V”字形体位；恰当设置呼吸机参数；加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅；维持循环稳定；保持胸腔引流管通畅；预防和治疗术后并发症等护理措施。术后护理效果好，患儿均痊愈出院。
【关键词】 先天性心脏病 全腔静脉肺动脉连接术 护理
Postoperative care on total cavopulmonary connection
YU Ling-na，LI Jun.Pediatrics of Wuhan Asia Heart Hospital,Hubei 430022,China
［Abstract］ The experience of nursing 36 children who underwent total cavopulmonary connection procedure was analyzed in this article.The authors put forward some nursing points including: keeping posture of a “V” font,setting parameter of respirator properly,strengthening to monitor respiratory situation,careful nursing for airway,keeping airway clear,maintaining a stable circulation,insuring chest drainage tube unblocked,preventing and curing complications and so on.The postoperative nursing is effective and all children have completely healed.
［Key words］ congenital heart disease；total cavopulmonary connection；nursing care
全腔静脉肺动脉连接术是将腔静脉与肺动脉进行连接，使腔静脉血液直接引流至肺动脉，在生理上恢复正常循环，为一种生理性矫治手术，适用于一些无法进行双心室矫治的复杂性先天性心脏病，如肺动脉闭锁、单心室及三尖瓣闭锁等。近年来，我院开展了全腔静脉肺动脉连接术，许多重症、复杂性先天性心脏病患儿得到了及时治疗。由于患儿年龄小、术前缺氧重、手术创伤大、术后病情变化快，因而对术后的临床护理工作提出更高的要求。护理中要做到严密观察，及时发现异常，采取相应有效的护理对策。现将护理体会报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组所观察为我院近年来行全腔静脉肺动脉连接术患儿36例，其中男29例，女7例，年龄1～15岁。其中单心室12例，三尖瓣闭锁14例，肺动脉闭锁10例。术前心功能Ⅰ级26例，心功能Ⅱ级10例。
1.2 手术方式 患儿均在全麻下行正中开胸，游离主动脉及肺动脉，游离上腔，切断主肺动脉，缝闭近心端。切断上腔，缝闭近心端，远心端与右肺动脉偏左侧行端侧吻合。切断下腔静脉，缝闭近心端。22#Gortex血管与下腔静脉远心端吻合。Gortex血管另一端与右肺动脉偏右侧行端侧吻合。缝合主肺动脉远心端切口。排气，开放腔静脉。放置心包、纵隔引流。右侧胸腔开窗。术中平均阻断102 min。术后无严重并发症，术后恢复良好，均顺利出院。平均住院时间19天。
2 术前护理
2.1 心理护理 由于患儿及其家属一直受到疾病的困扰，对手术存在一定的疑虑和恐惧心理。因此，应耐心地对患者及家属做好心理护理，帮助患儿及其家属建立战胜疾病的信心，从而消除恐惧紧张心理，使患者心情平静地去面对手术，为手术做好准备。
2.2 术前准备 遵医嘱完善各种辅助检查，训练患者在床上解大小便。术前给予手术区域的皮肤准备，防止术后感染。术前6 h禁食，4 h禁饮。术前晚根据医嘱给镇静剂，以保证充足的睡眠。并且要准备好抢救器械及药品，以备配合医生及时抢救。
3 术后护理
3.1 体位护理 患儿取上半身抬高45°，下肢抬高30°，呈“V”字形体位2～3天，有利于腔静脉血液回流，增加肺循环血量。生命体征稳定后，恢复半卧或平卧位。
3.2 呼吸管理 正确的呼吸机应用和呼吸道管理是患者顺利康复的关键。
3.2.1 呼吸机设置和血气监测 呼吸机的设置原则是保持最小的肺血管阻力和胸内压，以保证肺循环血量和心排量。采用同步指令（SIMV）及低潮、高频的通气方式，潮气量分别为：P呼吸机用氧浓度40%，常规应用镇静、肌松药，以保持患者安静，如吗啡0.05～0.1 mg/kg，2～4 h或4～6 h一次，或调整呼吸机设置后30 min查动脉血气1次，维持pH于7.45～7.5，PaO2＞10.6 kPa（1 kPa=7.5 mm Hg），PaCO2在4 kPa，以减少肺血管痉挛、降低肺血管阻力。
3.2.2 气管插管期间呼吸道护理 采用鼻腔插管妥善固定，避免过深、过浅或滑出，每班记录插管深度。每2～3 h吸痰1次，4～6 h肺部体疗1次，每次3～5 min，以保持呼吸道通畅，选用刺激性小的硅胶吸痰管，以减轻呼吸道刺激，吸痰管直径不宜超过气管插管直径的1/2。吸痰前后呼吸囊过度换气2～3次，以减轻吸痰时低氧血症，降低肺循环阻力。吸痰时如出现心率快、血压不稳定、口唇发绀等,应停止吸痰，立即接呼吸机，待血压、心率稳定，发绀改善后再行吸痰。吸痰后听诊双肺呼吸音，对比两侧是否对称，有无啰音等。对痰液黏稠者用少量庆大霉素盐水气管内滴入，以稀释痰液易于吸出。患者自主呼吸恢复后，循环稳定，应尽早停用呼吸机，以免正压通气影响体静脉血液回流。
3.2.3 拔管后呼吸道护理 拔管后采用面罩吸氧，定时做肺部体疗，协助排痰。不能配合治疗的患儿，采用刺激咽喉深部，使其产生咳嗽反射，再用吸痰管将痰液吸出。
3.3 容量监控 全腔静脉肺动脉连接术与其他心脏手术不同之处是在于术后右心系统失去了心室泵的作用，要依靠较高的中心静脉压来维持肺循环，故容量的监控甚为重要。本组病例术后CVP、左房压（PLA），分别维持在1.6～2.5 kPa，1.0～1.5 kPa，二者压差维持在1.0～1.5 kPa，以保证肺循环血量。如PLA和血压小于正常值的最低限，尿量＜0.5 ml/（kg·h）且持续2 h以上，说明体循环容量不足，遵医嘱补充血浆或白蛋白，以保持较高的胶体渗透压，但血球压积（HCT）达到35%～40%即可，以免增加血流阻力，影响心排量。
3.4 并发症护理
3.4.1 低心排的护理 本组病例术后均有不同程度的低心排，均持续行有创桡动脉压监测，维持平均动脉压在8～12 kPa。常规使用多巴胺0.5～10 μg/（kg·min），多巴酚丁胺0.5～15 μg/（kg·min），硝普钠0.1～6 μg/（kg·min），均用微量泵静脉注射，以保证用药的持续性和准确性。正性肌力药物选用中心静脉给药途径，从小剂量开始，视血压高低随时调整药物浓度和输入速度，输液通道单独使用，避免因静脉推注其他药物或测量CVP而加快或中断血管活性药物的应用，导致血压波动，诱发心律失常等。
3.4.2 室上性心律失常的护理 术中易损伤窦房结及其血供，加之术后右房压力升高，常发作室上性心律紊乱，影响心排量。术后严密监护心电图变化，维持窦性心律，心率在90～140次/min为宜，并注意电解质尤其是血钾的补充及监测，避免因电解质紊乱引起严重心律失常。如有顽固性室上性心动过速，可采用全身物理降温，维持体表温度34 ℃～35 ℃，以降低机体氧耗，减慢心率，降低心房的应激性，连续2～3 d，心率降至140次/min以下。降温时注意保护皮肤，避免冻伤，严密观察体温与心率的关系。
3.4.3 低氧血症的护理 术前患儿肺血管发育不良，手术复杂、创伤大、体外循环时间长易并发急性肺水肿和灌注肺；部分患者吻合口偏小，肺循环血量不足；术后呼吸机应用时间较长等，诸多因素均可导致低氧血症。对此类患者护理过程中要及时发现并明确原因，对因治疗，保持呼吸道通畅，迅速彻底吸除呼吸道分泌物，合理应用呼吸机，采用SIMV及低潮高频的通气方式，在不影响肺循环的前提下，采用低呼气末正压0.196～0.392 kPa，以减少肺间质水肿，保持肺膨胀状态。及时检测血气分析，调整呼吸机诸参数。
3.4.4 胸腔积液的护理 胸腔积液是术后常见的并发症，表现为术后胸腔引流量较多，持续时间较长，部分患者出现头面部及下肢软组织水肿，与术后静脉压力增高，淋巴回流受阻有关。术后采取延长胸腔引流管拔管时间，经常变换体位，保持引流通畅。给予高蛋白饮食，并给予血浆、白蛋白或氨基酸等支持治疗，提高胶体渗透压，减少渗出。
作者单位：430022 湖北武汉，武汉亚洲心脏病医院儿童病房