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过敏性休克是最严重的过敏反应，在临床上较少见，我科收治了1例注射头孢哌酮发生过敏反应的患者。病情危急，心肺复苏术后并发休克性肺水肿，恶性心律失常，心、肝、肾损害，血糖升高等一系列并发症，经积极抢救，护理全力配合，抢救成功，已康复出院，现报告如下。
1 病历摘要
患者，女，34岁，因重度宫颈炎来我院门诊行Leep术，拟围术期用药，门诊头孢哌酮皮试阴性后予生理盐水100 ml+头孢哌酮2.0 g静脉滴注,速度为30滴/min，40 min后滴注完毕。头孢哌酮静滴完毕约10 min后患者出现手掌、足心瘙痒,呼吸困难，立即予地塞米松10 mg静脉推注,肾上腺素1 mg皮下注射，并予10%葡萄糖酸钙20 ml加入10%葡萄糖100 ml静脉滴注，约5 min后患者昏迷，立即予面罩给氧，扩容，升压等处理，约2 min后患者清醒。但29 min后患者呼吸困难加重，随即心跳、呼吸骤停，立即行胸外心脏按压、开放气道行机械通气、电除颤、中心静脉置管等处理，置管后5 min自主心律恢复，予心电监护示室性心动过速，立即予抗心律失常处理，经上述系列处理90 min后自主呼吸恢复，但呼吸困难，大汗淋漓，烦躁不安，听诊双肺有对称性湿啰音，心率108次/min，予抗心衰、纠正肺水肿等处理后症状缓解，2 h 30 min后脱离呼吸机，神志清楚，24 h转入心内科监护治疗。持续心电监护期间示频发室性早搏，二联律、三联律，7 h后突发室性心动过速2次，均经电除颤、抗心律失常药物的反复、大剂量使用得以控制，整个抢救期间共使用胺碘酮3 000 mg、利多卡因1 860 mg，电除颤4次，中心静脉压测定48次。经化验检查显示心、肝、肾有不同程度损害，经床旁X线检查及详细体查示：休克性肺水肿，均经积极护心、肝、肾、脑等治疗，14天后康复出院。
2 急救护理
2.1.1 迅速建立静脉通道 为使药物在循环中迅速达到峰值浓度，应选择最佳给药途径。本病例选择中心静脉和锁骨下静脉为首选静脉通路，不将四肢末梢作为首选静脉通道，选用静脉导管针，外连三通接头妥善固定，以便多通道给药，同时每小时测量中心静脉压一次，及时调节输液速度和输液量，同时留置气囊导尿管，准确记录尿量，观察小便的颜色、性质。
2.1.2 急性肺水肿的紧急处理 立即输氧，调节氧流量6 L/min，并用50%的酒精湿化，酒精湿化氧气与蒸馏水湿化氧气每小时交替进行，静注吗啡镇静，并密切观察呼吸情况，同时保留气管插管至呼吸平稳，应用西地兰强心，氨茶碱平喘，呋噻咪利尿，用药过程中严密观察用药后病情动态及不良反应，氨茶碱控制滴速30～40滴/min，避免过快，以免导致心律失常甚至室颤，严密监测电解质，防止低钾血症的发生，并准确记录24 h出入水量，做好家属及患者的心理安慰工作，消除其紧张恐惧心理。
2.1.3 密切观察病情变化 给予特护，24 h专人守护，密切观察心电监护波形及生命体征变化，尤其是心率、心律和血压的变化，当发现频发室性早搏，短期阵发性室性心动过速时，立即报告医师，及时抢救，并准确记录出入水量。
2.1.4 用药护理 胺碘酮对心律失常的疗效较好，对反复发作的室性心动过速、心室纤颤、特别是难治性室性心律失常以及心室纤颤复苏后预防复发的疗效均优于其他抗心律失常药物［1，2］，本例患者反复室性心动过速疗效显著，与胺碘酮的抗心律失常作用是分不开的。由于胺碘酮还具有α受体和钙通道阻滞作用，故可以扩张外周动脉引起血压下降，因此国内外文献对静脉负荷量胺碘酮时要求静注时间达10 min，以免过快时引起血压下降［3］。在维持胺碘酮静脉应用时，应密切监测血压变化，保持血压>90/60 mm Hg，低于此值应报告医生，并应用升压药。心电监护一旦出现频发室性早搏或室性心动过速，应加快胺碘酮滴速至80滴/min（生理盐水250 ml+胺碘酮300 mg）。同时胺碘酮对血管、组织有极大的刺激性，外漏可致组织水肿，疼痛剧烈，组织坏死，在用药过程中要选择大血管，最好应用导管针或在中心静脉置管口直接输入，同时注意观察注射部位有无发红、压痛，一旦出现立即拔管更换注射部位，并用20%硫酸镁湿敷拔管部位。
2.1.5 机械通气的监护 密切观察肺通气状况，包括胸廓起伏，双肺呼吸音是否对称，密切监测血气分析，血氧饱和度的变化，监测潮气量、每分通气量、自主呼吸触发气道压等呼吸参数，及时与医生保持联系。
2.1.6 预防脑组织损伤 由于该患者发病中有心跳骤停及恶性心律失常的发生，对大脑的保护就显得尤为重要，心肺复苏的同时实施脑复苏［4］。及时给予头部置冰枕，以降低脑的耗氧量和脑细胞代谢，以保护脑细胞。遵医嘱使用脱水剂及改善脑细胞代谢的药物，防止脑水肿，由于早期实施了脑保护，患者意识恢复后智力未受到影响，并能恢复正常生活、工作。
2.2 康复期指导
2.2.1 心理指导 由于患者年轻，发作时抽搐、窒息感明显，且反复发作，患者及家属极度恐惧。因此，根据其特点，安排技术娴熟，急救技能良好的高年资护士在床旁陪伴，观察病情，耐心讲解疾病的转归，及时反馈好的趋势的检验结果，鼓励患者战胜疾病，与患者亲切交谈，分散注意力，以最佳的心理状态配合治疗。
2.2.2 健康教育 嘱患者头孢哌酮已发生迟发性过敏反应，今后不能再注射头孢哌酮类药物，应用其他需做过敏试验的药物及可能引起过敏反应的药物时，要在医护人员监护下进行。
3 小结
过敏性休克至休克性肺水肿，恶性心律失常是猝死的原因。及时发现致命的恶性心律失常并积极地进行电复律是抢救成功的关键，通过上述对患者救治的成功经验，笔者认为：护理工作的重要性在于密切观察患者的病情变化，尤其是及时发现心电图的异常、熟练使用电复律仪，控制胺碘酮的浓度剂量，中心静脉压的测量及液体速度的控制，在心肺复苏的同时实施脑复苏，加强对患者的心理指导和健康教育，促进患者康复。
【参考文献】
1 付婷，暴青竹.心脏骤停复苏时胺碘酮的疗效及护理的作用.现代护理，2005，11（18）：1558.
2 江观玉.急诊护理学.北京：人民卫生出版社，2004，69.
3 Scheinman MM,Levine JH,Cannom DS,et al.A dose ranging study of intravenous amiodarone in patients with malignant ventricular tachycardias.Circulation,1995,92:3264.
4 Levine JH,Massumi A,Scheinman MM,et al.Intravenous amiodarone for recurrent sustained hypotensive ventricular tachyarrhythmias.J Am Coll Cardiol,1996,27（1）:67-75.
作者单位：417000 湖南娄底，娄底市中心医院心血管内科