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【摘要】 了解人工肝血浆置换治疗重型肝炎的疗效、安全性及护理措施。方法 138例重型肝炎患者在祛氨、降酶、保肝等综合治疗的基础上结合血浆置换治疗。结果 138例重型肝炎患者经血浆置换治疗后，临床症状、体征都得到一定程度的缓解，肝功能明显好转。总有效率为64.49%（89/138），未见不良反应，患者耐受性好。结论 血浆置换对于重型肝炎是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】 人工肝 重型肝炎 临床分析 护理
1 资料与方法
1.1 一般资料 138例病例均为湖南省长沙市传染病医院住院患者，其中男98例，女40例，年龄17～72岁，平均44.5岁。于2002年8月至2006年8月接受过1～10次人工肝单纯血浆置换治疗。重型肝炎及分期的诊断均符合2000年西安 表1 138例患者血浆置换治疗前后的生化指标变化比较 全国传染病与寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎的诊断标准［1］。
1.2 治疗前准备 （1）选择治疗对象，全部为重型肝炎患者；（2）向患者及家属介绍血浆置换的目的、方法、意义以及可能出现并发症，清除顾虑及紧张情绪；（3）患者及家属签署知情同意书。治疗仪：采用日本产KM-8800型血浆置换仪，PS-06（中空纤维膜型）血浆分离器，管路进行血浆置换治疗。血浆置换前常规给患者肌注非那根25 mg，静脉注射地塞米松5 mg。每次治疗时间3～4 h，血浆置换总量3 000～3 500 ml，进行全程心电监护，密切观察病情变化。
2 临床分析
2.1 临床症状 138例患者行血浆置换后症状均有不同程度缓解，表现为食欲增加，乏力、腹胀、恶心、呕吐等症状改善，精神好转，138例患者中，术前并发肝性脑病Ⅰ级6例，Ⅱ级4例，Ⅲ级5例，Ⅳ级3例，术后患者神志均恢复正常。临床症状改善，多开始于术后10～24 h，但Ⅲ级、Ⅳ级可持续3天后逐渐反弹。
2.2 血液生化指标的关系变化情况比较 见表1。
2.3 存活率分析 138例患者，49例死亡包括未愈因经费原因而自动出院，存活89例，存活率64.49%，138例重型肝炎各期患者存活率见表2。表2 重型肝炎各期存活率
2.4 疗效判断 有效：出院时患者症状消失或缓解，总胆红素下降，大于50%至消退，ALT正常，无并发症。无效：肝功能衰竭，病情进行性加重，出现严重并发症放弃治疗或死亡。结果表明：该治疗提高了重型肝炎的存活率（64.49%），与文献报道结果相近［3］，所有患者治疗后症状均有不同程度的改善，尤其对黄疸的消退，白蛋白的提高疗效显著，显示出其有强大的支持作用。
3 护理
3.1 治疗前的观察 神态意识的观察：临床表现为意识障碍、行为失常、性格变异及胡言乱语、定向力和计算力减退、举止行为异常、反应迟钝、手扑翼样震颤、睡眠时间颠倒等。早期肝性脑病，可及早做人工肝支持治疗，以控制肝衰竭的发展。
3.2 治疗中护理 （1）准确记录人工肝开机和结束时间，术中所用药物及其剂量。（2）密切观察病情变化，有无过敏休克体征，心电监护仪监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征并及时记录。发现血压偏低及时报告。（3）操作完毕，按无菌操作包扎穿刺部位，向患者科室交待术后的注意事项。
3.3 临床护理
3.3.1 绝对卧床休息 住单人病房，保持病室内安静、舒适、空气新鲜。各种治疗尽可能同一时间内完成，减少外界不良刺激。严格控制陪客制度，保证患者得到充分休息。控制院内感染的发生。
3.3.2 饮食护理 可给予清淡易消化的流质、半流质饮食：如豆浆、果汁、稀饭、藕粉等。不能进食者给予鼻饲。应严格控制蛋白质摄入量，必要时禁止蛋白质摄入。可用高渗糖及脂肪乳剂等保持总热量为1 000～1 500 kcal，维生素C 3～5 g/d，有腹水或肾功能障碍的患者，食盐的摄入量为1 g/d，有消化道出血者应禁食。
3.3.3 肠道护理 减少肠道蛋白质物质和积血，保持大便通畅。因患者肠蠕动减弱，易发生便秘，导泻和洗肠有利于清除肠内含氮物，可口服乳果糖，或用生理盐水100 ml+白醋30 ml灌肠。忌用肥皂水灌肠。
3.3.4 按重型肝炎常规护理 做好口腔、呼吸道、泌尿道护理，保持呼吸道通畅和吸氧，准备好吸引器，给患者合适体位，防止吸入性肺炎和窒息。防止发生感染。病情出现反弹，出现早期肝性脑病，可及时进行第二次人工肝支持治疗，以控制肝衰竭的发展。
4 讨论
通过对各型肝炎不同时期的疗效观察，显示出该疗法对早期重型肝炎疗效最佳达92.19%，中期达53.57%。随着病情的进展，肝细胞坏死加重，存活率随之下降。提示晚期患者残存的肝细胞太少，血浆置换治疗只能暂时缓解症状，无法挽回生命。因此，血浆置换治疗应掌握时机，以早期治疗为宜。
人工肝支持系统是一种能替代正常肝脏部分或全部功能体外装置，主要用于治疗各种原因所致的严重肝功能损害的重要手段。它利用血液净化技术对重症肝病患者的血液和血浆进行处理，消除内毒素胆红素等有毒物质同时补充各种凝血因子和免疫球蛋白等，从而达到稳定内环境，减轻患者症状及脏器损害，改善肝细胞再生环境的目的，它在肝衰竭的治疗上发挥着重要作用［2］。
人工肝体外支持系统能有效帮助肝脏解毒系统，通过血浆透析液循环透析滤过，可以清除血液中各种水溶性及蛋白结合毒素。在进行人工肝治疗过程中，不仅要掌握好使用方法，同时在治疗的前、中、后期，要加强其他方面的治疗，以及对患者的各项护理工作，促进机体尽快康复，提高护理质量。特别是患者在治疗中可能出现过敏反应等并发症，只要处理及时，一般不影响继续治疗。治疗结束后，一定要注意穿刺部位压迫止血，24 h内注意观察穿刺部位有无渗血出血现象，严防穿刺部位感染，绝对卧床休息，适当给予蛋白也是提高存活率的关键。
【参考文献】
1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎的诊断标准.中西医结合肝病杂志，2001，11（1）：56.
2 熊振芳，许明鉴，朱清静.人工肝血浆置换术治疗重型肝炎45例.中西医结合肝病杂志，2003，13（2）：118-119.
3 江元森，陈幼明，姚集鲁，等.人工肝支持系统治疗重型肝炎的疗效评价.中华内科杂志，2000，39：115.
作者单位：410011 湖南长沙，长沙市传染病医院