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【摘要】 无痛胃镜是采用静脉麻醉的方法，患者在无意识状态下进行胃镜检查或治疗。我院采用小计量、联合用药，根据不同病情不同用药，严格掌握无痛胃镜的适应证和禁忌证，抢救物品及药品的充分准备，以及精心的术前、术中及术后护理，使患者并发症减少，术中无不适感，术后苏醒快，感觉舒适，消除恐惧感，乐于再次接受无痛胃镜检查。
【关键词】 无痛胃镜 联合用药 护理
胃镜技术虽是一项非创伤性诊疗术，但在患者清醒状态下行胃镜检查，常会有恐惧、焦虑、咽部不适、恶心、呕吐、呛咳、躁动等，影响操作，甚至可导致心血管意外发生。因此胃镜检查需要良好的镇静、无意识，消除咽喉部不适等不良反应。随着短效静脉麻醉剂的出现，人们对健康舒适水平的要求不断提高，无痛胃镜检查应运而生。
我科自2005年8月开展无痛胃镜以来，至今已有2000余例患者做了无痛胃镜检查或（和）治疗，随着经验的不断积累和技术的不断改进，从以前单纯用异丙酚静脉注射发展到现在用芬太尼、阿托品、异丙酚联合静脉注射，以及严格筛选患者及术前的充分准备,术中、术后的严密观察及精心护理，使胃镜检查的并发症明显减少，患者苏醒快，醒后感觉舒适，乐于再次接受检查。
1 芬太尼、阿托品、异丙酚的主要药理作用及副作用
芬太尼：镇痛作用较吗啡强100倍，与全身麻醉药合用，可减少麻醉药用量，是当前临床最常用的麻醉性镇痛药，起效快，静脉注射即可产生镇痛，作用强且心血管状态稳定。静脉注射过速易抑制呼吸、肌颤、呛咳［1］。
阿托品：通过阻断M胆碱受体而抑制腺体分泌；唾液腺和汗腺对阿托品最敏感，在阿托品的剂量为0.5 mg时，就呈现显著的抑制作用，同时泪腺和呼吸道分泌也大为减少。较大剂量（1～2 mg）则在外周阻断M胆碱受体解除迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，加快程度取决于迷走神经对心脏抑制的张力的高低［2］。据临床观察，给予患者静脉注射0.5 mg阿托品引起短暂的心率减慢之后仍可使心率增快。
异丙酚:异丙酚是通过激活GABA受体-氯离子复合物发挥镇静催眠作用。作为新型短效和强效静脉麻醉药具有麻醉效能强、起效快、维持时间短、恢复平稳、苏醒迅速、醒后无宿醉感、能抑制咽喉反射、有利于插管、很少发生喉痉挛、可控性强等特征，适合门诊短小手术的麻醉。但其副作用也较多，镇痛作用弱和大剂量异丙酚对循环和呼吸均有明显抑制作用［3］，尤其对老年患者和高血压患者，其血压下降更为显著，其程度与剂量有关［4］；异丙酚可迅速通过胎盘，故孕妇禁用，哺乳期妇女也不宜使用；儿童使用异丙酚静脉麻醉导致心率减慢，故3岁以下的儿童慎用；可能出现注射部位局部疼痛。
2 根据无痛胃镜的适应证及禁忌证，严格筛选患者，协助医生签好知情同意书
无痛胃镜的适应证和禁忌证为［5］：（1）适应证：①有胃镜检查适应证但恐惧常规胃镜检查者；②剧烈呕吐或其他原因无法完成常规胃镜检查者；③伴有其他疾病又非常必要做胃镜检查者。如高血压、轻度冠心病、陈旧性心肌梗死、有癫痫病史及小儿或精神病等不能合作者。（2）禁忌证：①符合常规胃镜检查禁忌证者；②有药物过敏史者；③孕妇及哺乳期妇女；④合并容易引起窒息的疾病者，如支气管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血致胃内潴留较多血液者；⑤主要脏器功能严重减退者，如严重高血压、严重低血压、COPD、睡眠呼吸暂停综合征患者及血氧饱和度低于90％者；⑥重症肌无力患者；⑦重度贫血、心动过缓者、严重鼾症及过度肥胖者宜慎重；⑧年龄过大或过小、乙醇及药物成瘾将增加无痛胃镜检查的危险性。
无痛胃镜检查的并发症最常见的有:麻醉意外、低血压、喉头痉挛、呼吸抑制、惊厥、消化道穿孔、心搏骤停等。因此无痛胃镜检查有一定的风险。所以，在检查前护士应协助医生评估患者生理情况，详细询问病史及过敏史；慎重排除禁忌证；询问当日有无禁食、用药史；协助做好各项检验、检查，门诊患者要求有家属陪伴；介绍麻醉风险及我们的应对措施，指导患者签好知情同意书。
3 检查抢救药品及物品似乎完好实用
3.1 用物准备 多功能监护仪一台，氧气一筒，麻醉机一台，简易呼吸囊一个，保证其功能完好备用状态；抢救车里备好气管查管包，喉镜，环夹膜穿刺针，输液用品：10 ml空针，20 ml空针，50 ml空针，头皮针头等。
3.2 药品准备 呼吸兴奋剂；阿托品；纳洛酮，对抗芬太尼的呼吸抑制作用；司可林，在喉头痉挛时可静脉推注司可林，使肌肉松弛，利于气管插管进行抢救；麻黄素，血压降低明显时静脉滴注；5%的碳酸氢钠；地塞米松；生理盐水等。
4 与患者做好心理疏导，消除恐惧心理，接受检查
初次接受无痛胃镜检查或治疗的患者会出现疑虑和恐惧心理，检查前向患者简明介绍操作步骤，无痛胃镜诊疗术的安全性、舒适性及成功病例，以解除患者紧张情绪，消除恐惧心理，愿意接受检查。
5 术中护理及观察
（1）指导患者口服消泡液，使视野清晰，有利于检查；取下义齿，防义齿脱落掉入气道引起窒息。（2）协助患者睡好体位，戴好口套，观察氧饱和度、血压、呼吸等情况。嘱患者取左侧卧位，松开领口及腰带，两腿自然屈曲，头下睡一软枕，戴好口套，给患者安上监护仪，观察其血压、心率、呼吸、氧饱和度等情况。（3）建立静脉通道，常规用药以及根据不同病情不同用药。观察血氧饱和度变化，面罩高流量吸氧。根据患者的睫毛反射、四肢肌力以及胃镜检查进度严格掌握用药量。
用阿托品2 mg、芬太尼0.1 mg加生理盐水稀释成20 ml的注射液，接上头皮针头，排尽空气，备用；用20 ml空针抽吸异丙酚200 mg，排尽空气待用。穿刺前应向患者说明此药对血管壁有一定的刺激作用，可能引起局部疼痛，请理解。静脉应选择较粗大且直的血管进行穿刺，以减轻患者疼痛。静脉穿刺成功固定好之后，先静脉注射以上准备的阿托品芬太尼注射液5 ml，目的是阿托品可减少呼吸道分泌物的分泌，对抗插管通过咽喉部时因刺激迷走神经兴奋而引起的心率减慢和异丙酚引起的心率减慢；芬太尼可加强镇痛作用，减轻胃镜通过咽喉部时的不适，减少异丙酚用量，而且芬太尼用量小，对呼吸的抑制作用也较小。再以每10 s 40 mg的速度注射异丙酚，一般成人剂量80～120 mg，观察血压、呼吸、心率、血氧饱和度的变化，如血氧饱和度下降至90%以下，应面罩加压给氧。如患者出现鼾声等呼吸道梗阻症状，应双手托起下颌，保持呼吸道通畅，吸氧，一般患者经过加压给氧后血氧饱和度很快就恢复正常。待患者入睡、睫毛反射消失、四肢肌力降低，即停止静注，呼吸、血压平稳后开始进镜检查。插入胃镜应循腔进镜，边观察边进镜，动作要轻、快、准，不能盲目进镜，以防局部黏膜损伤、出血、穿孔等并发症。在检查整个操作过程中严密观察患者的心率、血压、氧饱和度情况，一旦出现异常应及时抢救。如果患者病情特殊，应根据病情不同采取不同的给药方法，如心率较慢的患者应先给阿托品1 mg待心率升高之后再静脉注射芬太尼及异丙酚，以避免静脉注射异丙酚及插管时刺激迷走神经使心率更减慢；年老体弱、呼吸功能较差者禁用芬太尼，以免加重呼吸抑制；年老体弱、心功能不全者使用异丙酚剂量应酌减，静脉注射速度应减慢，甚至还可以将异丙酚用生理盐水稀释一半再静脉缓推，尽量使循环波动减小；青光眼、前列腺增生者禁用阿托品，因后者可加重排尿困难；老年人慎用阿托品等。
6 术后护理
（1）术毕观察患者苏醒情况，取下口套，使患者去枕平卧，头偏向一侧，预防窒息发生。无痛胃镜检查完毕后，用剪刀剪去口套固定带，待患者比较清醒后轻轻取出口套，切忌强行取出，以免损伤舌及牙齿；拭去口角分泌物；取下枕头，将患者处于平卧位，头偏向一侧，使呼吸道分泌物随口角流出，以免引起误吸；提起手术推车的另一边床栏，以防患者坠床造成伤害；继续观察患者心率、血压、血氧饱和度的变化，如患者出现鼾声、血氧饱和度下降等情况，应托起下颌，保持呼吸道通畅，吸氧等处理；轻拍患者肩部，呼喊患者姓名，待患者呼之能应，生命体征平稳后再将患者推至病床上休息。（2）患者完全苏醒后交代术后注意事项及健康教育。待患者完全清醒后，嘱患者术后2 h进食、进水，最好进牛奶，以保护胃黏膜。检查当日进流质饮食，禁辛辣刺激性食物，进食不可过饱；取活检者要注意观察大便的色、质、量，如出现黑便、血便、腹痛等异常情况应及时就诊；术后24 h之内勿驾车行驶及进行高空作业。进行健康教育，如：患胃病者戒酒、戒烟，进食清淡饮食，进食勿过饱，少食多餐；保持心情舒畅，治疗要按疗程进行正规治疗，以免治疗不彻底，延误病情。怀疑癌症者应建议尽早住院进行检查、治疗，以取得最佳治疗时机。医生建议观察及治疗的患者应定期进行随访检查，以观察病情发展及治疗效果。待患者完全清醒，回答问题切题，无头昏，步态稳健，方可离去。
7 讨论
无痛胃镜检查实行麻醉前，使用阿托品阻滞迷走神经反射，抑制呼吸道、消化道的黏液分泌，保持呼吸道通畅，以利于插镜［6］。
在胃镜检查过程中，机体反应最强烈的是置镜对咽喉部的刺激，需要适当加深麻醉［7］，随后只需维持麻醉稳定，不呛咳，不躁动就行。芬太尼是一种强镇痛药，与异丙酚合用，可明显增强麻醉效能，使术中麻醉效果更为满意，术中镇静深度得以降低，同时可减少异丙酚用量。
阿托品、芬太尼、异丙酚三者联合用药，可减少呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；阿托品使心率加快的作用可对抗异丙酚、迷走神经兴奋引起心率减慢的作用；芬太尼、异丙酚合用，因芬太尼用量小，对呼吸抑制不明显，且异丙酚用量减少，使心率减慢、血压波动、呼吸抑制等副作用都明显减少。
术前协助医生了解患者病情，为术中如何进行用药提供依据；术前抢救药品及物品的充分准备，为保证手术的顺利进行及发生意外进行及时抢救提供有力保障；术前的心理疏导，解除了患者的恐惧心理；术中、术后的精心护理及观察，能及时发现病情变化，及时处理，保证患者的安全；术后交代注意事项及健康教育，预防术后并发症，指导患者进行正规治疗，使患者早日康复，同时可增强患者对我们的信任感。
8 小结
阿托品、芬太尼、异丙酚三者联合用药，根据不同病情不同用药是行之有效的，使患者术中平稳，并发症减少，术后苏醒快，无不适感，愿意再次接受无痛胃镜检查。
【参考文献】
1 傅绍萱.药理学.北京：人民卫生出版社，1989，140.
2 杨藻宸.药理学.北京：人民卫生出版社.1989，64-65.
3 Carlsson U，Grattidge P.Sedation for upper gastrointestinal endoscopy:a comparative study of propofol and midazolam.Endoscopy，1995，27:240-243.
4 陈伯銮.临床麻醉药理学.北京:人民卫生出版社，2000，297-301.
5 姜希望，欧阳文.无痛性消化道内镜术.长沙:中南大学出版社，2002，106-107.
6 藏恒昌，李宏建.中国处方药用手册.北京:化学工业出版社，2001，173-174.
7 金毅，徐建国，林柠，等.芬太尼与丙泊酚联合用于人工流产术的麻醉.中华麻醉学杂志，2001，11:700-701.
作者单位：401220 重庆，重庆市长寿区医院手术室