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泛影葡胺是一种水溶性、高渗离子型有机碘造影剂，它对细胞膜的通透性和血脑屏障的损害较小，其毒性低，特别是神经毒性更低。在较高浓度和较大剂量下，一般不引起毒副作用，而且具有给药方便、作用快、安全可靠等优点，因此广泛应用于静脉肾盂造影（IVP）。静脉肾盂造影是将造影剂缓慢经静脉注入，造影剂很快经肾脏排泄，从而显示双肾、输尿管、膀胱的形态及病理变化的检查方法，对协助临床诊断泌尿系统疾病具有重要的意义。在静脉推注复方泛影葡胺注射液的过程中，仍有部分患者出现不良反应。现将我院2002年11月至2008年4月953例碘过敏试验阴性，其中23例出现不良反应患者的临床观察与护理介绍如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 953例肾盂造影患者，碘过敏试验均为阴性，有23例出现过敏反应，其中男13例，女10例，年龄6～78岁，平均42岁，均系行复方泛影葡胺静脉肾盂造影患者。造影过程中出现气急、胸闷、恶心、呕吐、出汗、口干者16例；面部潮红、灼热感，眼及鼻腔分泌物增加者4例；荨麻疹者1例；喉头水肿者1例；昏厥、休克征象者1例。
1.2 造影方法 患者前一日进食半流质及流质饮食，晚间腹泻药如硫酸镁等排空肠道，次日清晨禁食、禁饮。嘱其仰卧于X线诊疗台上，腹部用充气囊充气加压或取头低位，一般采取肘部静脉推注76%复方泛影葡胺注射液，成人为40 ml，儿童为20 ml，注射时间为4～5 min。
1.3 注射方法 在注射前，先核实泛影葡胺碘过敏试验结果为阴性，后选择静脉药物泛影葡胺76%20 ml×2支，药物总剂量40 ml，且均为同一厂家生产，所有操作过程均由一名高年资护士完成，在投照第一张腹部平片后，开始给患者静脉推注泛影葡胺，首先在肘部扎上止血带，选择大静脉血管，常规用络合碘消毒皮肤，穿刺见回血松止血带开始计时，推注完所有药物至拔针前停止计时，整个推注过程最初以8～10 ml/min速度推注，若患者出现不良反应即减慢推注速度，直至症状减轻或消除，全部药物推注完毕，记录静推时间，必要时停止注射，积极酌情处理。
2 临床表现及原因分析［1］
2.1 碘过敏反应 轻症患者表现为面部潮红、灼热感，眼及鼻腔分泌物增加。有的患者表现为气急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头痛及荨麻疹，重度反应者可致休克，出现循环、呼吸衰竭等症状。有些患者还出现血管神经性水肿。
2.2 低血糖反应 因在造影前晚要求患者服泻剂清洁肠道，检查日早晨禁食，也因某些患者体质虚弱少食，而在检查过程中发生低血糖反应，患者表现为面色苍白、出汗、四肢皮肤寒冷，甚至昏厥。
2.3 昏厥 主要见于长期卧床患者，造影检查过程中常因突然站立引起头部缺血而发生，也可因低血糖而出现昏厥。患者表现为突然昏倒、四肢皮肤寒冷、脉细弱、血压下降、呼吸表浅及昏迷不醒。
2.4 腹部加压引起的迷走神经反应 由于造影时，用棉垫、气囊等压迫输尿管，使腹部内脏亦受到压迫和刺激，引起迷走神经兴奋、冠状动脉痉挛及心肌神经传导障碍，有时下腔静脉受压使回心血量减少，患者轻者出现面色苍白，出冷汗、烦躁不安、脉搏细弱等休克症状，重者可致意识障碍，甚至心搏骤停。
2.5 患者紧张因素所致的各种反应 由于患者进入一个陌生的检查环境，对检查目的、过程均不了解，往往产生焦虑、紧张心理，严重者可致植物神经功能紊乱，表现为出汗、口干、嗓子发堵、胸闷、气促、呼吸困难、心悸、恶心呕吐、全身软弱无力等征象。
2.6 造影剂本身的理化特性 即与造影剂复方泛影葡胺注射液的渗透性、水溶性、黏滞性及电荷有关［2］。复方泛影葡胺作为离子型造影剂进入机体后，分解为阴离子及阳离子，这些离子所带的正负电荷增加了体液的传导性，扰乱机体的电离环境，破坏电解平衡，它的这种理化特性易引起患者毒性反应以致死亡。
2.7 过敏反应发生的时间 一般发生在注射76%的复方泛影葡胺注射液2～3 min，药量为10～30 ml，发生过敏反应的几率较高，少部分患者发生于注射药物后或造影结束后。
2.8 患者的身体素质 因其禁食、禁水排空肠道，体质虚弱，抵抗力差，对药物的敏感性较高。
3 防治措施
3.1 心理护理 在检查过程中可能会产生不同程度的紧张、恐惧心理。我们认为，针对不同年龄组应采用不同的心理疏导方法。如年幼患者要以鼓励为主，夸奖其勇敢，增加自信心；对幼儿或胆怯的患儿，可有家长陪伴，增加患儿安全感。中青年患者要以解释为主，既要告之有出现不适反应的可能，又不能将不适症状具体说明，因为在检查时列举一些不适症状，患者往往更加紧张，注意力过度集中，适得其反。老年患者要以耐心解释给予安慰为主，老年人因心理承受能力差，害怕检查结果异常，所以心理负担重。有的老年人患有高血压、心脏病、气管炎等，行腹部加压时，有可能出现心慌、胸闷等症状，与使用造影剂引起的不良反应相似。因此在检查前要详细询问病史，以便鉴别。在注射药物时一边观察、一边与患者交谈，分散其注意力，消除紧张情绪。总之，在检查中，要做到态度诚恳、语言和谐，消除陌生感，取得相互信任。
3.2 加强责任心、密切观察患者反应 由于引起意外的原因很多，在整个造影过程中，因病情及检查目的不同，检查持续时间不等，医护人员应随时密切观察询问患者反应。不可擅自离开，让患者家属留守。
3.3 对症急救
3.3.1 碘过敏反应 轻度反应多为一时性，可根据情况减慢注药速度或暂停注射造影剂，必要时可用地塞米松5～10 mg静脉注射，反应消失后可继续行造影检查。反应重者,应立即终止造影,就地抢救,取平卧位,保暖,氧气吸入,立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1.0 ml,如症状不缓解可每隔半小时皮下或静脉注射0.5 ml,直至脱离危险为止。地塞米松5～10 mg静脉注射，或将氨茶碱0.25 g加入50%葡萄糖液20～40 ml缓慢静脉注射，推药时间不少于5分钟，注意高血压患者应禁用盐酸肾上腺素，以免引起脑血管意外等严重并发症［3］，以缓解症状。
3.3.2 低血糖反应 可让患者口服高糖溶液或静脉注射50%葡萄糖液50 ml，一般能缓解症状。
3.3.3 昏厥 首先应立即取休克卧位或平卧位，并皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1.0 ml，针刺人中及十宣穴，低血糖昏厥者可静脉注射50%葡萄糖液50 ml。
3.3.4 加压所致的迷走神经反应 出现症状时，立即去掉腹部加压物是最有效的办法，同时皮下注射阿托品0.5 mg。有休克及心搏骤停者，应立即就地抢救，进行心肺复苏，使用0.1%盐酸肾上腺素1 ml做心内注射，或直接静脉注射可拉明0.25 g，洛贝林3 mg，在急救同时要及时争取临床医生的配合，使患者尽早脱离危险。
4 讨论及护理
4.1 注射前做好心理护理 给患者有效的情感支持，针对患者恐惧、焦虑等紧张情绪，关心、体贴患者，耐心向患者说明检查目的、过程及注意事项，以减轻或消除不必要的顾虑，减少不良反应的发生，积极配合检查。
4.2 注射前造影剂的选择 我们可根据患者的经济情况选择离子型和非离子型造影剂。离子型造影剂主要选用76%的泛影葡胺，因为其含钠离子浓度为136 mmol/L，与血浆浓度接近，对心肌细胞功能影响较小。但本品属含碘造影剂，可引起过敏反应，并有交叉过敏现象，因此，在使用该药物前必须做好碘过敏试验，阴性者方能使用。非离子型主要选用碘海醇注射液，该药相对安全，但由于价格偏高，目前我院尚未常规应用于静脉肾盂造影中。
4.3 造影过程 患者仰卧于检查台上,行腹部加压时,松紧度要适宜,既要阻断输尿管排泄造影剂,又不可因压迫过紧而引起不适。对老年体弱特别是高血压患者，避免取头低位；对行腹部手术者，避免腹部加压。注射造影剂时应注意以下3点：（1）在注射药物前，应准备好急救药物，如非那根、地塞米松、肾上腺素等，必要时备急救器材，如氧气、吸引器等。（2）在静脉注射复方泛影葡胺注射液时，选择粗直血管，一般为肘部静脉，避免局部药物渗透。（3）注射造影剂时，速度先慢后快，同时严密观察和询问患者有无不适症状，且边注射边与其交流，尽可能分散患者注意力，及时发现早期症状，及时处理。
4.4 对轻度恶心患者 嘱其做深呼吸，暂停注射，多半可自行缓解；对于反复呕吐者，嘱其头偏向一侧，保持呼吸道畅通，以免呕吐物误吸，引起窒息；暂停注射造影剂，给予地塞米松10 mg静脉注射，并安慰患者，消除紧张恐惧心理，症状稳定后再行肾盂造影。肢体胀麻，喷嚏及面部肿胀者，应减慢注射速度，给予地塞米松10 mg静脉注射，做好解释工作消除紧张心理，症状可逐渐缓解。
4.5 对头晕、胸闷、喉头水肿、荨麻疹等过敏反应进行性加重者 立即停止注射，松解腹压，给予氧气吸入，静脉注射地塞米松10 mg，观察生命体征，必要时送观察室继续观察治疗。
4.6 对年老体弱及伴有躯体疾病者 为了减少不必要反应的发生，造影前应预防性给予地塞米松10 mg，静脉注射，密切观察生命体征。
4.7 造影后护理 一般让患者休息，观察20～30 min，适量饮水，在无任何躯体不适时，方可离开。
在肾盂造影过程中，尽管碘过敏试验阴性者，推注泛影葡胺安全性比较高，但对泛影葡胺注射液发生不良反应时有发生，因此，医护人员必须熟悉和掌握泛影葡胺注射液发生不良反应的临床症状、防治方法和救护措施，切实做好造影中的急救护理工作，以确保肾盂造影的安全、成功。
【参考文献】
1 全国中等学校使用教材《X线投照技术》编写组.X线投照技术.济南：山东科学技术出版社，1980，154-156.
2 王丹，王英才.泛影葡胺引起低钾血症致死1例.临床放射学杂志，1996，15（2）：93.
3 汪钟.护理药理学.北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1996，66-67.
作者单位：255400 山东淄博，齐鲁石化医院集团中心医院