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【关键词】 先天性小耳畸形；耳再造；护理
先天性小耳畸形属耳重度畸形,患者因外耳畸形伴听力差,严重影响其身心健康及生活质量。我自2004年从事护理工作至今，我们对先天性耳缺损畸形患者,施行超薄扩张皮瓣,自体肋软骨支架耳廓再造术12例，积累了一定的护理经验。娴熟的手术配合与围术期、术后护理与手术的成功关系密切,现将本病的围术期护理体会如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共12例，其中男7例，女5例，年龄7～22岁，左侧5例，右侧7例，皆为先天性耳缺损畸形。采用超薄扩张皮瓣自体肋软骨耳支架耳廓再造。
1.2皮肤软组织扩张器的类型、型号与原理
1.2.1类型分可控型与自我膨胀型两类。可控型临床应用较多，因为可以按照需求控制膨胀的时间与体积。
1.2.2扩张囊的规格型号扩张囊种类多样，有肾形、圆形、长柱形、长方形。根据我科的临床经验总结每修复1 cm ×1 cm秃发区的面积,需要扩张容量为3.5～4.0 ml,面颈部扩张时修复1 cm ×1 cm的缺损,则需要6～8 ml的容、量,躯干和四肢介于两者之间［1］。扩张器可根据需要,过度扩张20%。在所治疗的患者中,应用的扩张器最小容量10 ml,最大容量800 ml,最终扩张容量分别为12 ml、720 ml,最小张面积1.5 cm×2 cm,最大扩张面积10 cm×14 cm。
1.2.3原理机械压力导致皮肤扩展。
2手术方法
2.1扩张器植入术（Ⅰ期）
2.1.1扩张器选择选用50～80 ml肾形扩张器，导管长度>10 cm,剪去旧式注射壶，接新式注射壶（ 医用肝素帽）。
2.1.2麻醉方法采用局部肿胀麻醉或基础麻醉加局部肿胀麻醉。肿胀麻醉药的配制：2%利多卡因10～15 ml、生理盐水100～200 ml。
2.1.3扩张器置入方法按扩张器形状、大小设计埋置区域。采用发际内切口，以高锰酸钾溶液标记画线。利多卡因（ 内加肾上腺素）局部肿胀麻醉。切开皮肤，于乳突区皮下用精细组织剪，潜行分离腔穴达画线边缘。操作过程中，双手互相配合，左掌手指在皮外感知剪刀在组织中的层次，使分离间隙达到设计要求，形成超薄皮瓣式皮下间隙。以腹穿套管针,于切口旁戳微孔放置负压引流管一根。扩张器埋置于皮下间隙。注射壶导管同法戳一微孔引出皮外,接新式注射壶。向扩张器内注入空气并按摩，使扩张器充分展开，满意后，抽空气体，缝合切口。向扩张器内注入生理盐水。
2.1.4注水扩张术后2～3天开始注水扩张，注水间隔时间、一次注水量视情而定，以患者有明显胀感为度。扩张总量达预定量后，维持1 个月。负压引流管，一般于术后2～3天拔出，若有较多积血，可经此管进行冲洗。切口5～7天拆线（也可不拆线）。
2.2扩张器取出自体肋骨支架置入耳廓成形术（Ⅱ期）
2.2.1切取肋软骨于右侧或左侧肋弓处作一长5 cm的切口，逐层分离达肋软骨，切开软骨膜，钝性剥离软骨膜，根据需要切取第六、七、八肋软骨，逐层缝合切口。
2.2.2雕刻拼接耳支架术前按健耳大小、形状，制作耳支架耳模，主要有：主体、耳轮、基座三大部分。将切取的肋软骨，按术前准备的耳模，雕刻拼接成耳支架，拼接软骨时用细钢丝。
2.2.3耳支架置入取出扩张器，将耳支架置入，按健耳位置调整固定。缝合切口，放置负压引流管，调整负压，靠负压维持耳廓外形，并根据皮瓣血运调整负压大小，术后8～12天拆线。
2.3耳廓修整术术后2～3月复诊，将修整的耳廓与健侧进行肉眼观测比较。若有明显的不同行耳垂移位整复，形成新耳垂。书后用油纱覆盖包扎。
3皮肤软组织扩张的护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理此患者有自卑心理、听力差、耳廓形态不佳怕遭到别人耻笑。对生活缺乏信心、易自闭、易激惹。患者的父母面对患儿有较强的自责心理。在生活中对患儿过分溺爱。使一些患儿专横顽皮。加之患儿与其家长对耳廓再造手术知识不了解，对手术的方法、扩张器的形态、是否疼痛、手术费用及是否能达到满意效果产生焦虑与疑问。对以上的问题护理人员不仅要做好患儿的心理护理而且要做好家长的心理护理。护理人员应详细了解患者病情。为患者制订合理的护理计划。对手术方法、治疗效果、医生技术、所需要的费用以及术中出现的情况做合理解释，使患者消除心理恐惧焦虑，做好手术准备。
3.1.2皮肤扩张器的准备术前协助医师检查扩张器的型号、大小、质地、检查扩张器有无破损漏气。准备无菌器械、冲洗扩张器待用。
3.1.3皮肤准备遵医嘱备皮洗头。用新洁尔灭冲洗头部。女患者头发长可编辫子。洗后戴一次性无菌帽。
3.2术中护理
3.2.1术中配合术中器械护士要严格遵守无菌原则、操作轻快、准确。传递器械迅速准确。以免延误了手术时间影响皮瓣的成活。消毒好的扩张器应放在安全的地方，以防利器刺破扩张器，影响手术进程。
3.2.2扩张期护理扩张器置入后进行注水操作前应观察扩张区肤色是否正常,注水时要询问患者感觉,同时观察其面色、呼吸及扩张器区皮肤有无苍白。如出现皮肤苍白或疼痛较剧,应停止注水或回抽少许,以防扩张区张力过大引起局部皮肤坏死,防止出现感染、破裂和渗漏。由于治疗时间长且有疼痛,加之患者多为儿童、青少年,所以要加强注水期疼痛的护理。注水时要将患者置于舒适的体位,注水速度应缓慢,边推边同患者交谈,以分散其注意力,也可同时轻柔按摩扩张区,以减轻患者疼痛感使其能够坚持治疗。
3.3术后护理
3.3.1负压吸引的护理本手术方法采用扩张后的超薄皮瓣,再造耳廓外形逼真,轮廓突出,无皮瓣臃肿的缺点,美容效果满意。手术成功与否和术后是否保持有效的负压吸引关系密切。为便于观察和保证有效的负压吸引,我们使用一次性输液针头,去除针头端后将软管剪4～6个小孔作为负压引流管置于软骨支架下方;外接一次性20 ml注射器,抽为负压,以使皮瓣与软骨支架紧密相贴为宜。活塞与针筒用自制简易装置固定以维持负压。术后间隔6～8 h调整1次,或根据引流量随时抽吸以维持有效负压。引流期间应注意观察引流管有无滑脱、扭曲、阻塞,引流液的颜色和量,如出现量多、颜色鲜红引流液时应及时通知医师处理。一般术后5～7天可拔除负压引流管。此法既保证了负压可靠,又方便易携、容易观察。应用此法可以避免再造耳软骨支架和皮下组织之间积存渗血、渗液,使皮瓣与软骨支架紧密相贴,形成逼真的耳廓外形。
3.3.2麻醉的护理全麻的患者按照麻醉术后护理麻醉后去枕平卧头偏向一侧，保持呼吸道通畅。严密检测生命体征。
3.3.3皮肤的观察仔细观察扩张区的皮肤，有无苍白、肿胀、皮温、毛细血管反应、如发生苍白考虑扩张器压力过大，报告主管医生，采取相应措施。
3.3.4体位和饮食护理术后患者应清淡饮食，禁忌辛辣刺激。耳再造术后患者应采取中卧位。再造耳避免受压。
3.3.5出院指导出院时患者因有了双耳会有如释重负的心理,此时应防止因过度兴奋而放松对再造耳的保护,进而造成不必要的损伤。出院时要嘱咐患者及家属注意终生保护再造耳,避免受压,尤其术后6月内不能压迫再造耳。因皮瓣移植后局部感觉迟钝,要注意防晒、防冻、防外伤,待创面完全愈合后方可洗澡。如再造耳廓有瘙痒,可用手指轻叩,切忌搔抓,以免术区破损造成继发感染。
4讨论
耳廓再造术目前仍是整形外科中难度较大的手术。如何形成外形逼真的耳廓，耳廓再造术属于显微外科、美容整形、五官科等多学科交叉的手术,其治疗和护理需要多学科的知识。观察和护理是保证手术成功的关键护理措施,及时的疼痛护理和全程的心理护理,体现了护理的人性化,同时也可以有效地促进患者身心康复。
作者单位：710032 陕西西安,第四军医大学西京医院