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上消化道出血是肝硬化最常见的并发症，是肝硬化失代偿期患者死亡的主要原因。肝硬化失代偿期门静脉压增高，导致肝外侧支循环形成，临床上有三支重要的侧支开放：（1）食管胃底静脉曲张；（2）腹壁静脉曲张；（3）痔静脉曲张。患者一旦发生食管胃底静脉破裂出血，往往出血量大，来势突然、凶猛，短时间内即可出现失血性休克，故积极的救治和护理均占有同等重要的位置。本文结合我院消化内科6个月来收治的15例患者的护理情况进展综述如下。
1 肝硬化的诱发因素
1.1 病毒性肝炎 我国最为常见，主要为乙型病毒性肝炎，其次为丙型肝炎，或乙型加丁型重叠感染，甲型和戊型一般不会发展为肝硬化。
1.2 血吸虫病 我国长江流域血吸虫病流行区多见，反复或长期感染血吸虫患者，虫卵及其毒性产物在肝脏汇管区刺激结缔组织增生，导致肝纤维化和门静脉高压，称为血吸虫病性肝纤维化。
1.3 酒精中毒 长期大量饮酒者，酒精及其中间代谢产物（乙醛）直接损害肝细胞，酗酒所致的长期营养失调也对肝脏起一定损害作用。
1.4 其他因素 研究发现，如药物，胆汁淤积，代谢障碍，营养失调，也可成为肝硬化的直接或间接病因。
2 护理方法
2.1 预见性护理
2.1.1 严密观察病情 判断病情,尽早发现出血先兆，如喉部痒感、异物感、胃部饱胀不适、灼心、恶心等症状，应考虑有出血可能，密切观察血压、脉搏、尿量等预见性地判断病情，及早采取相应的预防措施避免出现严重后果。
2.1.2 急救 做好抢救准备，严格执行抢救程序，提前备好抢救药品及物品以备抢救时需要，从而使各项抢救工作即使在人员不足的情况下也能有条不紊地尽快实施。对有出血史和出血倾向的患者提前查出血型，通知化验室备足血源，必要时抽血样备用，以便出血时及时配血，尽早输血。同时在抢救过程中，应超前进行预防性护理，避免因治疗和护理不当导致并发症，如补充血容量时，对血压、脉搏及尿量进行动态监测，必要时使用心电监护仪，防止因输液不足造成不可逆休克或因输液速度过快致血压升高，发生再出血或心力衰竭、肺水肿。
2.2 针对性护理
2.2.1 三腔气囊管压迫止血的护理 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，以达到止血目的，使用前先检查胃囊及食管囊有无漏气，测试气囊容量及压力，置管期间应使患者侧卧或头部侧转，便于口腔分泌物流出，随时吸痰防止吸入性肺炎的发生［1］；置管时间不宜过长，每8～12 h将食管囊放气并放松牵引1次，同时将三腔气囊管再稍深入，使胃囊与胃底部黏膜分离，以免压迫时间过久引起黏膜糜烂﹑坏死，30 min后再将气囊充气加压，总压迫时间2～3天，置管期间随时抽胃内容物，观察有无继续出血，出血停止24 h后取下牵引沙袋。先放食管囊再放胃囊的空气，继续观察24 h，如无再出血，可口服液体石蜡15～20 ml，然后抽尽双囊气体缓慢将三腔气囊拔出，以防撕裂黏着于食管壁上的黏膜，引起再度出血；插管期间禁食、禁饮，拔管后禁食1天，如无再出血可进流食，再逐步过度到正常饮食［2］。
2.2.2 药物止血的护理 思他宁是人工合成的环状十四氨基酸肽，宜保存在25 ℃以下避光干燥处，现配现用；由于思他宁可延长环乙烯巴比妥引起的睡眠时间，而且加剧戊烯四唑的作用，所以，思他宁不应与这类药物或产生同样作用的药物同时使用。护士应严格遵守无菌操作原则使用单独的注射器，并且单独给药；思他宁的半衰期为2.7 min，故发生暂停滴注或更换药液间隔时间超过3～5 min，则应重新冲击注射250 μg后继续以250 μg/h速度24 h持续点滴。因此，必须加强巡视，及时调换药液；在常规用药过程中也可出现过敏反应，所以，还须加强药物不良反应的观察；在用药过程中，嘱患者如出现心悸、气短等不适感，及时通知医生或护士，当滴注思他宁的速度高于50 μg/min时，可引起恶心和呕吐现象，整个点滴过程应严格控制滴速，嘱家属勿随意调节滴速，以免影响疗效，也可使用输液泵来加以控制。
2.3 心理护理 肝硬化患者由于病程长、预后差，情绪悲观、忧郁，当有出血情况时，心情紧张，恐惧，害怕死亡，由于此类患者精神过度紧张，会加重出血，这时护士要通过多种方式了解患者的心理状况，关心体贴，疏导他们消除紧张情绪，取得患者信任，并解决有关问题，有些患者更是对治疗失去信心，会有轻生的行为，这时护理人员要具备良好的心理素质，忙而不乱，配合医生对患者进行积极的抢救，平时要加强巡视，告之家属有关的安全注意事项，态度诚恳，给予患者心理支持，使患者消除焦虑、紧张、恐惧心理，树立信心配合治疗［3］，特别在三腔气囊管压迫止血会引起患者明显不适感，尤其是已有插管史的患者不易接受，护理人员要耐心说明气囊压迫的过程、重要性和注意事项，安慰鼓励患者及家属树立战胜疾病的信心。指导患者了解疾病的危险因素和治疗、护理原则，减轻恐惧感，指导患者合理饮食，正常服药，定期复查。
2.4 恢复期护理及出院指导
2.4.1 恢复期护理 上消化道出血因饮食不当而复发率高，因此恢复期的饮食宣教十分重要。患者在恢复期常有饥饿感，饮食难以控制，应从少量全流食向全量全流食，半流食逐渐过渡到普通饮食。护士要加强巡视，严格把关，认真检查患者食物，避免食用粗糙坚硬或刺激性食物，嘱患者少食多餐，进食时细嚼慢咽，口服片剂要研碎后服用，以进无渣饮食为宜；保持大便通畅，多饮水适当运动，便秘时可给少量润肠药，以防用力过大引起痔静脉破裂。此外恢复期的患者体质仍然虚弱，应加强营养，给高热量适量蛋白质及高维生素饮食，做到营养均衡，利于健康，注意保暖防止肺部感染的发生［4］。
2.4.2 饮食护理 肝硬化上消化道出血患者饮食不当，可诱发肝性脑病或再出血，出血时应禁食，使出血的创面免受食物直接刺激，减轻出血，一般禁食1～3天，根据情况也可延长。出血停止后，往往产生饥饿感，而导致进餐心切，因此要防止患者自进餐或一次进食过量，要耐心向患者、家属讲解计划饮食对机体康复的重要性，从而使家属协助配合治疗。避免给予粗糙、坚硬的食物及刺激性食物如酒、辣椒等。进食应细嚼慢咽，避免过烫。
2.4.3 出院指导 指导患者回家后应预防上消化道再次出血，注意一些诱发因素，如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、劳累、情绪波动，禁用片剂药物，应研成粉后再服用，合理饮食，注意休息，适当运动，尽量减少在公共场所停留时间过长，避免劳累，善于学会自我控制、保持情绪稳定，如出现头晕、黑便、疲乏无力，性格行为改变时应及时就医，加强健康教育，做好出院指导很重要。指导患者如何观察病情，按时服药，调节饮食，注意休息等［5］。
2.5 其他 加强各项基础护理，满足患者生理需要。（1）出血期嘱患者绝对卧床休息，减少翻动，协助翻身，做好皮肤护理，病情需要可使用气垫床，防止褥疮的发生。（2）床单位有污染随时更换，保持清洁干燥。（3）出血后，机体营养状况进一步下降，抵抗力低下，易引起感染，应注意保持口腔清洁，预防肠道感染，注意保暖，防止感冒。（4）及时清除呕吐物、黑便，做好口腔护理，以免残留的血腥味刺激患者。（5）注意病室内空气流通，保持室温22 ℃～24 ℃，相对湿度50％～60％，每日室内地面、床旁桌椅用500 mg/L有效氯清洁消毒。
【参考文献】
1 蔡红卫.食管静脉曲张破裂出血的急救及护理.第二军医大学学报，1997，19（2）:178.
2 朱桂芳.肝硬化合并上消化道出血的护理.中原医刊，1995，22（9）：39.
3 韩建华.肝硬化合并上消化道出血的护理体会.临床医学，2002，22（8）：63.
4 王春莲.食管胃底静脉曲张破裂出血不同期的观察护理.护士进修杂志，1996，14（4）：6.
5 李玉芬，张宝华.内科患者健康教育效果量化评价方法探讨.中国实用护理杂志,2004，20(4)：1516.
作者单位：201318 上海，上海市周浦医院消化内科