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【摘要】 宫腔镜是妇科的一种新型微创手术，利用宫腔镜器械切除黏膜下子宫肌瘤，可以达到不开腹、损伤小、出血少、恢复快，可以保留妇女的子宫及生育能力而达到治疗疾病的目的。
【关键词】 宫腔镜；黏膜下子宫肌瘤；电切除
黏膜下子宫肌瘤由于患者月经量多，月经不规则，经期延长、白带增多，易造成患者继发性贫血、反复流产及不孕，而利用宫腔镜器械切除黏膜下子宫肌瘤，具有不开放腹部、损伤小、出血少、恢复快，可以保留妇女的子宫脏器及生育能力，深受患者及医生的欢迎［1］。我院自2005年2月至2008年2月采用宫腔镜电切术治疗患者25例，现将手术配合要点介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组25例，年龄28～51岁，手术时间30～80 min,住院天数4～7天，手术全部成功，无并发症发生。
1.2手术方法患者较小的单个肌瘤、系带黏膜下肌瘤（直径1.2～2 cm）特别是位于子宫前后壁者，经宫腔镜检查确诊后改用手术性宫腔镜（子宫颈扩大至7～8 cm），直视下以微型剪剪断瘤体后以刮匙刮出或卵圆钳挟持取出。较小的肌瘤宜一次切尽，而较大的肌瘤可考虑分两次切除或术前给予药物抑制疗法，第一次切割耙平突出于宫腔内的肌瘤后，改用电切割刀（丝）多次插入残存肌瘤内约5 mm进行烧灼，术后续用药物抑制疗法2个月后，待失活的瘤体组织进一步皱缩、缺血，且向宫腔内突出，再次进行宫腔镜手术。
2手术配合
2.1术前准备
2.1.1术前访视术前1天，由巡回护士至病房访视患者，对患者及家属详细说明手术过程、时间、麻醉方法等，嘱患者与同类患者多交流，解除其焦虑、恐惧心理，增强心理应对能力。
2.1.2患者准备手术时间一般选择在月经干净后5天内为宜，术前完善各项体格检查，以排除手术禁忌证。术前晚行宫颈插管，以扩张宫颈，术日晨禁饮、禁食4～8 h，做好阴道和肠道准备。
2.1.3器械物品准备宫腔镜监视系统1套、高频电刀、膨宫装置、宫腔镜手术器械、内镜的冷光源和光缆、人流包等，宫腔镜器械用环氧乙烷灭菌，人流包用压力蒸汽灭菌。术前接通电源，调试机器，检查整机是否正常运转，同时备好3 000～5 000 ml的5%葡萄糖注射液作为膨宫介质。
2.2术中配合（1）本组25例患者均采用静脉麻醉,麻醉前先建立一条静脉通路,取膀胱截石位,头高臀低25°,腿架高度以患者腘窝的自然弯曲下垂为准，两腿宽度为生理跨度（45°）给患者双腿套上棉袜套,在腘窝处垫棉垫,并用绷带将膝部轻轻固定于腿架上，将一次性负极板贴在大腿上,并与皮肤完全接触,防止灼伤。（2）常规会阴部消毒铺巾,正确连接各种仪器导线及操作部件,接通电源,使之处于工作状态。接好导光束、摄像头、电刀线，调节显示器对比度和清晰度。调解冷光源亮度,保持亮度适宜;（3）术者放入窥阴器,用扩宫棒由小到大逐渐扩张宫颈至能容纳宫颈镜外鞘(一般扩到10～11号)。（4）将5%葡萄糖注射液挂于输液架上,连接好膨宫管道、输出水管,设定宫腔压力和水流速度,一般入水压设定为100～120 mm Hg,流速为200～400 ml/min,宫腔内压力设定在10.7～16 kPa。如果不用膨宫仪,将瓶装5%葡萄糖注射液灌入3 000 ml 的营养袋内挂于输液架上,调解输液架高度,使液面高于手术床面100 cm,利用膨宫液的液面差维持膨宫压力。且整个手术过程需连续灌注,使宫腔内的液体量保持动态平衡。（5）在视屏监视下,术者先观察宫腔内病变,再观察瘤体大小、部位、蒂的情况,先用电切环切消除瘤体,将瘤体切成碎挟出,再用电切环或电凝球止血。巡回护士根据手术需要调节电刀强度,电刀输出功率为60～100 W,电凝为40～60 W。保留好手术标本,以供病理检查。
3讨论
术前必须保证器械、设备、用物准备齐全并确保性能良好,熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方法和注意事项,同时要掌握术中各种简单故障的排除方法,这样才能保证手术顺利进行。
宫腔镜电切术虽是小手术,但也存在着潜在的危险,要认真做好术中监护,预防并发症的发生，术中并发症主要包括：（1）静脉空气栓塞：其原因为术中电切子宫内膜造成子宫肌壁深层大静脉窦的开放并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环。主要表现为烦躁、呼吸急促、发绀、血氧饱和度降低、心前区听诊有水泡音［2］。（2）水中毒：是由于大量膨宫介质短时间内被吸收造成稀释性低钠血症，并由此诱发心、肺、脑功能失常［3］。由于手术过程中尽量采取低压灌注，进入体循环量不应超过1 000 ml，手术时间尽量控制在1 h之内，护士要将灌注水量和排出水量报告医生。术中要注意观察患者面色、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及不良反应，及时发现患者的异常情况；（3）心脑综合征：又称人流综合征。因扩张宫颈、膨胀宫腔，可引起迷走神经兴奋，因此在扩宫时应密切注意观察患者的意识、心率、血压、血氧饱和度，发现异常及时通知医生及麻醉师，当患者心率减至60次/min应暂停手术，立即静脉推注阿托品0.5～1 mg。
做好仪器及设备的清洗与保养：手术结束后，拆开宫腔镜及操作部件，用清水清洗，再用多酶液浸泡5～10 min，腔内用长毛刷刷洗，表面用多酶液反复擦拭，关节部位用牙刷刷洗。最后用流动水高压水枪彻底冲洗干净，软布擦干，管腔内及各关节部位注入无水乙醇，使其脱水，并晾干，包装，环氧乙烷灭菌。各种导线、光导纤维要盘好，不能折曲成角，以免损坏导光束。高频电刀、冷光源、视频转换器、监视器按程序关闭，清洗后归位放好［4］。
【参考文献】
1冯缵冲.宫腔镜检查术.上海：上海科学技术出版社，1986，66-70.
2夏恩兰，李自新.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2001，219-222.
3徐革，王国林,周龙军.宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术中并发水中毒1例.中华麻醉学杂志，2006，26（3）：279.
4张七英.宫腔镜电切术的手术配合.实用临床医学，2007，8（7）：116-117.
作者单位：200940 上海，上海市第一人民医院宝山分院手术室