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【摘要】 目的探讨重症急性胰腺炎患者实施全胃肠外营养支持的护理。方法对患者进行治疗观察及精心护理。结果患者度过危险期，取得较好效果。结论重症胰腺炎早期全胃肠外静脉营养护理方便安全，有助于患者治疗。
【关键词】 重症急性胰腺炎；全胃肠外静脉营养；护理重症
急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是一种急性全身性消耗性危重病症，常常继发于胆道疾病及暴饮暴食后，引起Oddis括约肌痉挛，使胰液排出受阻和逆流，造成胰腺组织受损，常常伴有胃肠道功能紊乱及高分解代谢状态，是一种常见的伴有自身消化过程的极为凶险的急腹症全胃肠外静脉营养（total parenteral nutrition,TPN），即经静脉输注氨基酸、脂肪乳和葡萄糖等营养素，被认为是近代外科的重大进展之一。消化道疾病或危重患者常存在营养不良和水电解质紊乱，TPN能改善患者的营养状态，纠正水电解质紊乱，改善危重患者的全身状况，缓解分解代谢，促进胃肠功能的恢复。对于重症急性胰腺炎患者作用在于胃肠衰竭和病情严重时能维持机体必需的营养，促使消化道及其腺体处于休息状态，以阻断因胰腺外分泌增加而造成病情恶化的病理过程。
1TPN支持方案
1.1TPN液组成医生根据患者的病情需要，算出患者每日所需的热量。在我院配置中心，严格无菌操作下将脂肪乳、氨基酸、各种维生素、微量元素、电解质、水等营养物质按一定的比例配成患者当日的营养液。
1.2正确配置TPN液为获得相溶性稳定的TPN液，配制时应先将电解质、微量元素及水溶性维生素加入氨基酸中，磷酸盐加入另一瓶氨基酸中，胰岛素加入葡萄糖中，脂溶性维生素加入脂肪乳中，然后在3 L袋中按顺序加入葡萄糖液，配制加入含有添加物的氨基酸，检查无沉淀、无变色，最后将脂肪乳剂缓缓混入3升袋中混合摇匀，排尽袋内空气，再次查对后在3升袋上注明床号、姓名、日期、配方后备用。
2护理体会
2.1深静脉穿刺置管及导管护理全胃肠外营养支持的途径有周围静脉和外周静脉，由于此溶液浓度较高，周围静脉长期使用，会有静脉炎的危险。而中心静脉有管径粗、血流速度快，输入的液体很快被血液稀释、不受输入浓度与pH值的限制、不引起对血管壁的刺激等优点［1］。我们采用中心静脉输注，常选用颈外静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉作穿刺置管。（1）每日消毒更换敷料，保持导管入口处皮肤干燥,观察局部有无红肿、渗出、贴胶布处有无皮疹。以安尔碘棉签由内向外环形消毒穿刺点及周围皮肤，消毒直径为8 cm，并沿置管由近心端向远心端消毒，最后用透明敷贴以穿刺点为中心，无张力固定置管,防止置管脱出。注意与皮肤严密相接,不留空隙。若透明敷贴出现潮湿或卷边时应及时更换。肝素帽应2～3天更换一次，如肝素帽沾有血迹或污渍时，应及时更换。（2）每次在输注营养液前用生理盐水10 ml脉冲式冲管，输注营养液后用生理盐水10 ml正压式封管，并用U型固定延长管，肝素帽位置应高于穿刺点，延长管同血管走向平行。（3）保持输液系统通畅，每小时巡回输液通畅情况,防止导管打折、扭曲、受压、滤过器阻塞、导管内径附着纤维蛋白膜、血栓等。输入不畅时,用无菌注射器回抽回血。若回血可见，但用生理盐水试注入时有阻力，则是血栓所致，不要勉强注入，防止血栓性静脉炎发生。（4）对置管时间长、穿刺点周围皮肤发红、有分泌物，或患者不明原因发热者，应警惕有感染的可能，护理人员应及时汇报医生。遵医嘱立即拔除导管，并将导管尖端剪下做细菌培养，以作为治疗护理参考依据。（5）在患者输注营养液过程中，严禁在中心静脉置管处采血及输血。
2.2心理护理全胃肠外营养多需从中心静脉输入，再加上SAP病情重、变化快，患者会感到紧张、焦虑，作为护理人员应做好患者的解释工作，让患者意识到全胃肠外营养对治疗疾病的重要性。最终使患者发挥主观能动性,配合治疗与护理。
2.3输注营养液的观察护理全胃肠外营养液含葡萄糖较高，为避免血糖突然变化可能产生的反应，开始输注速度应缓慢，观察患者无不良反应再增加滴数。一般滴速控制在30～40滴。在输注将要结束时，应逐渐减慢滴速，缓慢停止输液，以防快速停止输液后血糖迅速降低，而血中胰岛素未明显下降造成低血糖，致患者出现头晕、脉速、皮肤湿冷等症状。输注脂肪乳剂虽然少见过敏反应，但偶可产生急性反应，如寒战，呼吸急促，心率增快，胸部压迫感，体温高达40 ℃。
2.4严密监测患者血、尿等生化指标、维持酸碱平衡由于SAP患者的胰腺细胞受损，导致糖代谢紊乱。在患者全胃肠外营养治疗过程中，常常会引起患者高血糖症，所以每天监测患者血糖1～2次，使血糖控制在5.6～8.4 mmol/L，待患者适应后可改为每周监测2次。在全胃肠外营养治疗过程中，氮平衡的监测尤为重要，因为氮平衡可动态地反映蛋白质和能量的平衡［2］，故需准确无误留取24 h尿液，测定24 h尿素氮值，通过对氮平衡的监测，计算出需配制全胃肠外营养液中的氨基酸含量，使机体尽可能达到正氮平衡。
3总结
SAP患者处于高分解代谢状态，若无有效的营养支持，必将导致负氮平衡及低蛋白血症，早期有效的全胃肠外营养支持可以使胰腺较长时间处于“休息状态”抑制胰腺分泌，减轻对胰腺的刺激，从而减轻胰腺的负担，有利于胰腺的恢复，从而降低死亡率，使患者有效度过危险期。
在全胃肠外静脉营养治疗过程中，无菌配置静脉营养液，正确管理深静脉导管，密切监测血糖，严格控制输液滴速，有效控制导管源性感染，可以促进患者早日康复。
【参考文献】
1杨雪华，戴亚克，朱燕英.经外周静脉至中心静脉置管的优势.广东医学，2005,26（1）:132-133.
2黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京：人民军医出版社，2001,78.
作者单位：201600 上海,上海市松江区中心医院外科