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【摘要】 目的 调查病历中6种护理文书中存在的缺陷，探讨相应的改进措施。方法 2008年1月至2008年3月，在我科住院病历中随机抽取100份，采取单盲的办法（被检查者不知）以及环节质控与终末质控相结合的办法，对其实施全程质控。结果 （1）病历调查结果：100份病历中共查出有缺陷的病历76份，缺陷227处。其中三测单24处占10.6%；长期医嘱单15处，占7%；长期医嘱执行单31处，占13.7%；临时医嘱单57处，占25%；特别护理记录单70处，占30.8%；入院患者护理评估单30处，占13%。（2）人员调查结果：工作不满一年者缺陷数量为116处，占51%；1～5年者缺陷数量为66处，占29%；5～10年者缺陷数量为30处，占13%；10年以上者缺陷数量为15处，占7%。（3）缺陷内容：涂改97处，占43%；书写不及时35处，占16%；不真实26处，占11%；不完整40处，占18%；未执行、漏签名29处，占13%。结论 医疗单位应重视对护理人员的法律法规教育；加强义务知识的培训，加大质控力度；合理配置护理人员资源，加强医护患之间的沟通，以保证护理文书书写质量，保护患者的合法权益，消除医疗护理事故的隐患，避免医疗护理事故的发生。
【关键词】 护理；文书记录；分析
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和［1］。包括三测单、特别护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临床医嘱单、入院告知书、入院患者护理评估单、病室护理交班志等。笔者通过环节质控和病历终末质控对本科室2008年1月至2008年3月的病历随机抽查100份，对照《护理文书书写规范及管理规定》一书，对其中存在问题较多的6种护理文书进行缺陷的统计与原因分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查资料 2008年1月至2008年3月在我科住院病历中随机抽取100份，对其中的护理文书部分（包括：三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、入院患者护理评估单、特别护理记录单）进行检查，共查缺陷227处，平均每份病历2.27处。
1.2 方法 对被选中的病历按照护理文书书写要求从客观、真实、准确、及时、完整等五个方面着手，采取单盲的办法（被检查者不知）以及环节质控与终末质控相结合的办法，对其实施全程质控，发现问题及时落实到人，并查明原因，必要时做到护士、医生、患者三方核实，所查到的缺陷以表格为形式详细记录，包括患者的床号、姓名；发生缺陷的时间、内容；被检查者姓名。
2 结果
2.1 各项结果分类统计 本次检查100份病历，从中共查出缺陷227处，平均每份病历2.27处。
2.1.1 病历调查结果 见表1。另外，检查发现住院时间长和C、D型病历出现的缺陷较多，本次抽取的100份病历中，有20份C、D型病历；15份住院日超过20天，但不是C、D型的病历，这35份病历中共出现缺陷167处，占总数的74%；而40份住院日未超过7天的A、B型病历缺陷出现21处，占总数的10%。
2.1.2 人员调查结果 见表2。 表1 病历调查结果表2 人员调查结果表3 缺陷内容
2.1.3 缺陷内容 见表3。
2.2 6种护理文书缺陷内容的具体表现
2.2.1 从表1中可以看出特别护理记录单存在的缺陷份数和数量均最多，分别占42%和30.7%。主要表现为：（1）生命体征的监测记录不及时，尤其是每小时测BP、P、R者，共查出15份病历，存在20处缺陷。（2）出入水量的记录不及时、不准确、靠目测或者病陪人不知道，甚至依靠病陪人的记录，另外还存在漏记和重复记录的现象，共查出7份病历，11处缺陷。（3）特别护理记录单记录的内容流于形式，重点不突出，病情观察和护理措施的实施及效果评价缺乏连贯性，各种管道存在漏交班或患者身上没有仍在交接的现象，共查出10份病历，12处缺陷。（4）一般患者5～7天一次的护理记录和术前、术后的护理记录有未写的现象，共查出5份，5处缺陷。（5）签名不规范；字迹潦草、涂改，页码填写不全现象，共查出12份，22处缺陷。
2.2.2 三测单存在的缺陷主要表现 （1）每4 h体温未按时测量并记录，共查出5份病历，8处缺陷。（2）物理降温后三测单上无标记，共查出3份病历，3处缺陷。（3）洗肠后无记录或记录不正确，共查出4份病历，4处缺陷。（4）假肛患者未标记，共查出2份病历，4处缺陷。（5）出入水量未上三测单底栏或填写日期不正确，共查出3份病历，3处缺陷。（6）对过敏药物填写的时间栏不正确，如入院后第三天所做的皮试结果为阳性，而药物名称仍记录于入院当日的时间栏内，共查出2份病历，2处缺陷。
2.2.3 临时医嘱单的缺陷主要表现 （1）签名不及时、不规范，如立即执行的医嘱不能显示出在15 min内执行完毕，上午执行的医嘱下午签名等，共查出16份病历，28处缺陷。（2）漏签名：如有的生化检查检验科已出结果而病历中仍无执行者签名，共查出5份病历，10处缺陷。（3）代签名：如医嘱处理人、核对人、执行人三个不同名字却是同一人笔迹的现象，共查出5份病历，5处缺陷。（4）医嘱处理不及时：如上午开出的医嘱直到下午总查对时发现未处理和执行，共查出3份病历，3处缺陷。（5）签名字迹潦草、难辨认，共查出4份病历，11处缺陷。
2.2.4 长期医嘱单存在的缺陷主要表现 （1）漏签名或字迹潦草、难以辨认。（2）处理和执行医嘱不及时。
2.2.5 长期医嘱执行单存在的缺陷主要表现 （1）执行时间记录不真实，如同一时间内同一位护士执行几位患者的输液或同一位患者连续几天都在同一时间内输液治疗。（2）字迹潦草、涂改。（3）未执行的情况：患者因转科，急诊手术的原因，液体未输完而未在执行单签“未执行”和“姓名”。（4）无查对人签名和无皮试结果的现象。（5）代签名的现象。
2.2.6 入院患者护理评估单存在的缺陷主要表现 （1）既往史询问不详细，医护记录不一致。（2）对患者的特殊嗜好评估不全。（3）入院时间与三测单上的不一致。（4）对危重患者的皮肤情况评估不全。
3 缺陷分析
3.1 法律意识不强 调查显示：（1）工作不满一年者出现的缺陷最多，缺陷的内容几乎包括：涂改、不及时、不真实、代签或漏签名等各个方面，究其原因有80％的不知道三测单、护理记录单、医嘱单是患者有权复印的病历资料［2］，或其未充分认识到这些护理文书在《医疗事故处理条例》的重要性，以为只要满足病历的书写要求：该执行的医嘱签了名，该记录的内容“按时”记录就行了，而没有意识到是否按时执行、及时签名或记录的内容是否真实、是否是执行者亲笔签名等的重要性；以致出现处理医嘱、查对医嘱、执行医嘱虽为三位不同护士的姓名都是同一人笔迹；每天两次医嘱在第一次执行时间都在9∶00而第二次执行时间都在17∶00，实际患者13∶00左右就已输完等现象。（2）随着工作时间的递增出现的缺陷越少：究其原因她们中大多数人通过医院举办的各种学习班或发放的资料、书籍，以及出现的医疗事故，认识到举证倒置和护理文书作为证据的重要性，故在平时的工作中自觉养成了保护自己也按照护理文书书写要求执行的意识和习惯。（3）缺乏系统的法制教育：笔者对实习同学询问，发现她们几乎不知道与护士相关的法律法规以及举证倒置的内容，而刚分到医院来的护士中，她们有的在实习时听带教教师提过，具体内容不知道或者知道一点，只是因为未遇到类似教训而未引起重视，有的则是一片空白。
3.2 业务不熟悉 笔者通过询问刚分到我科工作的护士，了解到对于护理文书书写要求在学校虽学过，但实际操作时还是有模棱两可的时候，尤其是对特别护理记录单的记录上，表现为病情记录不具体，没有针对性，护理措施缺乏连贯性，流于形式；入量记录时医嘱单与特别护理记录单上的时间、数量不符等，刚轮到我科工作的护士则对带有人工肛门的患者和手术患者的记录不符合要求：如带有人工肛门者三测单底栏未用“*”表示，洗肠后未询问患者是否排便，而一律用1／E表示等。
3.3 护理人力不足 由于床位使用率高，周转快，加上危重患者多，一级护理和需心电监护的患者比例高，导致护理工作量明显增大，且《医疗事故处理条例》和《护理文书书写规范及管理规定》实施后，护理记录书写数量和类别增多，而护理人员并没有随之增加，如我科患者多时达52人，1个月内入院156人次，出院162人次，手术102台次，而护士包括休假的在内只有13人。为了完成日常的治疗工作和必要的护理操作，有的护士就采取先满足患者需求再补签名和补记录的方法，或者签名快导致字迹潦草难以辨认或涂改等；有的护士为了减轻下午或晚上的工作量，从早上开始就把输液速度加快，导致实际执行时间与医嘱单上的执行时间不符。
3.4 医、护、患沟通不够 调查中50％的记录不真实是由于医、护、患沟通不够引起的，如护患方面：患者或家属认为自己身体好，输液速度可以快或自己有事希望早点结束输液，而自行加快滴数，其实他们这种行为是由于不懂药物半衰期的意义及大量快速输液对人体的危害所引起的。医护方面：如有时患者请假去上级医院治疗或检查医嘱仍不停长期输液等治疗，甚至到了第二天还在停前一天的医嘱，导致漏签名或者签名不符。医患方面：医生所开出的医嘱护士去执行时，遇到拒绝并且解释之后还是无法执行，导致漏签名、涂改等。
3.5 质量监控力度不够 调查中发现，有的护士对书写记录的自律性不高，尽管她们知道举证责任倒置与证据的特征，但仍避免不了记录中的缺陷，存在着不会被查到或者该患者不会出现医疗事故的侥幸心理，而放松了对自己平时工作的要求，故出现该做的记录、该签的名被遗忘，或者记录的内容不真实、不具体等现象。另外，医嘱查对制度落实不到位，护士长的检查力度不够，或对所出现的问题未及时通报，并追踪检查是否改正，也是出现缺陷的重要原因。
3.6 对《护理文书书写规范及管理规定》存在理解不透彻的现象 如（1）三测单的书写要求中规定出入量应按医嘱记录，24 h出入总量填写在相应栏目内，我们平时的理解是当日早晨7∶00总结的应填在前一日的时间栏内，但在遇到患者零点以后入院时所记的出入水量，不知填在何处的情况。（2）记录大小便以24 h为单位记录一次，填在相应的栏内，但对一日洗肠若干次的患者或者15∶00后洗肠的患者在19∶00出院时怎样填?（3）假肛患者洗肠怎样表示?他们未解大便或大便成形可以用次数表示时是否全用“*”表示等，因这方面原因导致涂改现象时有发生。
4 改进措施
4.1 加强法律法规知识学习 提高护士对护理文书具有法律效应的认识水平，理解《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》［3］中“医疗行为举证责任倒置原则”这句话的含义，平时多组织法律法规知识的学习和考试，让他们在平时工作中自觉养成按规章制度办事的习惯，头脑中也形成我所做的每一件事所记录的每一个字都是有法律效应的意识，而法律讲究的是原始证据的客观、真实、完整、清晰、签字生效等原则，对于这方面的知识新分来的护士尤应加强学习。
4.2 加强义务知识学习与加大质控力度相结合 对新分来的护士应组织他们认真学习《护理文书书写规范及管理规定》一书，并了解她们掌握的程度。平时注重这方面知识的培养，可以采取样板、交流、书写比赛、以老带新等形式提高她们的记录水平，另外科室质控小组应发挥作用，通过自查、互查、科控、院控等环节，及时发现问题及时通报，并总结发生的原因，提出整改措施意见，评价改进措施是否有效，对所出现的缺陷应记录于科控或院控本上，让当事人签名，护士长加大对C、D型病历、住院日长的病历和新来的同志所书写记录的检查力度做到早发现、早改正。杜绝代签名、漏签名、错记、记录不全等情况的发生。
4.3 合理配置护理人员资源 护理人力资源是确保护理质量的基础［4］，但在市场经济条件下，护理人力资源缺乏是各医院普遍存在的问题，在资源有限的情况下，护士长应根据本科室护理人员的特点、能力，来科学合理安排上班人数和班次，注意新老搭配，充分调动他们的主观能动性，让她们既发挥自己的特点，书写好护理文书，又不增加工作量；工作量大时，增加弹性班和机动人员，使科室工作忙而不乱，保证各项治疗、操作、记录的书写有序按时进行。护理部领导也应根据各科室特点，工作性质，合理安排人员、人数和各级护理人员的比例，注重专科护士的培养，避免对工作不满两年的护士转科太频繁，以保护患者的切身利益，避免医疗护理纠纷的发生和隐患。
4.4 加强医护患之间的沟通与合作
4.4.1 加强医患之间的沟通 医生对患者所开出的医嘱应让患者及家属有初步的了解，避免护士在执行时因患者不理解而遭到拒绝。
4.4.2 加强护患之间的沟通 护士在遇到患者不合作时应耐心解释，如解释清楚了药物半衰期的意义和大量快速输液的危害后，大多数患者能与医生、护士配合治疗，不会自行调节输液滴数。
4.4.3 加强医护之间的沟通与合作 护士应多巡视病房，查对书写记录时不要只停留在病历上，而应实地查看患者：如是否有各种管道，是否在上氧等；如发现与医嘱不符时应及时落实，保证各项记录的真实性和连贯性，防止差错事故的发生。
【参考文献】
1 湖南省卫生厅.护理文书书写规范及管理规定.长沙:湖南科学技术出版社,2004,2.
2 湖南省卫生厅.医务人员“三基”培训指南（护理分册）.长沙：湖南科学技术出版社，2005，55.
3 周斌.医疗诉讼证据规则新论.中国医院管理，2002，22（4）：7-9.
4 施雁，高秋韵，毛雅芬，等.护理人力资源配置调查及对策.中华护理杂志，2005，40（5）：373.
作者单位：湖南岳阳，岳阳市一人民医院