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【摘要】 目的 探讨肾移植术后患者入住ICU期间出现精神障碍的原因及护理对策。方法 对9例肾移植监护期出现精神障碍的患者采取心理护理，药物治疗，家庭社会支持等措施。结果 9例患者精神症状均及时有效缓解，顺利转出ICU。结论 肾移植受者术前进行访视、心理评估、健康教育，ICU提供适宜环境，及时有效药物治疗，家庭社会各方面支持可大大减少心理并发症发生，提高手术成功率，提高生活质量。
【关键词】 肾移植；监护期；精神障碍
肾移植是目前治疗终末期肾病最有效的方法，患者经过了较为漫长的肾病折磨及肾源等待，往往存在一系列复杂的临界性心理障碍，甚至造成精神失常，据统计心理异常发生率为30%~94%［1］。2005年1月至2008年12月烟台毓璜顶医院共有518例肾移植手术结束后先期入住ICU进行监护的患者（排除因肺内感染或多脏器功能衰竭等原因再次转入者），其中9例出现精神障碍，现将出现原因进行总结分析并提出应对措施如下。
1 临床资料
518例肾移植患者中出现精神障碍9例，男6例，女3例，年龄32~55岁，发病时间为术后2 h~3天，住ICU时间20~90 h，平均35 h，经过精心治疗护理，9例患者精神症状均及时改善，顺利转回原病房。
2 精神障碍发生发展过程
肾移植术后精神障碍主要可以分为三大类：反应性木僵、反应性抑郁和反应性兴奋［2］。本组5例患者在术后2 h~术后第1天出现兴奋型精神障碍，表现为兴奋躁狂，谵妄状态，定向力丧失，其中2例出现极度偏执，被害妄想1例，暴力倾向1例，3例患者出现抑郁倾向，表现为情感淡漠，情绪极其低落，睡眠困难，出现时间较兴奋型稍晚，1例出现木僵。
3 原因分析
Wainwright等［3］研究认为影响肾移植患者精神和心理恢复的6个因素依次为：有无精神后遗症、移植肾功能恢复情况、精神与心理压力及应对方式、器官移植带来的精神和心理上的影响、生活质量和药物不良反应。
3.1 环境因素 ICU全封闭的环境，限制家属探视，各种仪器设备或大或小的报警声音，病人单调的生活，医务人员忙碌的身影，频繁的治疗护理措施对患者的打扰，严重影响患者的睡眠。
3.2 躯体因素 外科手术作为一种应激源，严重影响患者的心理健康，监护期间患者需绝对卧床，体位受限、不间断地治疗、切口的疼痛等生理的创伤直接影响患者的心理活动。
3.3 心理因素 有资料表明,36%的肾移植患者存在不同程度的心理卫生问题，尤其是躯体的强迫症状，抑郁、精神病等因素明显增高［4］。患者一方面有负罪感，个体的成就建立在他人的死亡之上甚至亲属经历侵袭性手术、脏器缺失的基础上，另一方面，漫长的肾源等待终于迎来了手术的成功，患者监护期多出现反应性兴奋，表现为欣快，甚至思维混乱、谵妄状态。另外，朱燕华等［5］报道担心排斥反应是影响肾移植患者心理健康的主要因素，本组5例患者出现了反应性兴奋,3例患者出现抑郁倾向，1例出现木僵。
3.4 药物因素 抗排斥药及激素的应用是肾移植术后常规的治疗手段。Leo等［6］报道FK506在使用过程中发生精神系统并发症,表现为震颤、抑郁、精神错乱、喜怒无常、烦躁不安等。Suwalska等［7］报道糖皮质激素治疗过程中患者出现精神症状的比例可高达25%，激素的应用提高了中枢神经系统的兴奋，易使患者出现失眠、幻觉、躁狂等精神症状。术后早期，抗生素、抗高血压药物等多种药物的综合应用增加了药物不良反应，加重了机体不舒适程度。
3.5 家庭及社会支持 医疗费用问题是困扰肾移植患者心情的主要因素之一，经济越窘迫的患者，心理反应越严重。手术虽然结束，但面对眼前高额的费用，联想今后长期依赖抗排斥药生存的生活，以及是否能回归社会等，患者对家庭及社会支持的需求在术后更加强烈，尤其是亲属供肾的患者。Christensen等［8］认为，接受活体供肾的患者心理状况更容易受外界环境的影响，家庭支持高的患者心理问题少，反之心理问题就多。
4 应对措施
4.1 提供舒适的环境 患者入住ICU期间安排住单间，同时收住几位患者时安排在同一区域，便于集中管理预防交叉感染及方便患者之间相互交流，病室内保持安静、整洁，减少噪音，患者体位舒适，妥善固定各种引流管，躁动病人适当约束保证安全，根据病情需要给予镇静、镇痛、催眠药物，除常规补液外各种治疗护理尽量安排在夜间十点之前结束，为患者提供常规睡眠时间。
4.2 心理护理 向患者讲述术后恢复过程，通报各项监护参数，让其了解病情，明确肾移植术后急性排斥反应的发生率约为25%，治疗及时90%以上可以逆转，即使出现尿少等情况在监护期间均可在第一时间发现并及早得到纠正，出现精神症状后监护医生、手术医生及家属共同应对，必要时请心理医生会诊。
4.3 用药后的观察 严密观察生命体征变化，观察抗排异药、激素等用药反应，本组9例出现精神障碍的患者，均给予对症处理，如：镇静、抗焦虑药的应用使症状及时缓解，顺利转出ICU。
4.4 充分的家庭、社会支持 监护期间根据病情需要安排家属床边探视，或采用传递字条等方式使患者与家属能进行沟通交流，对经济负担特别重的患者可依托新闻媒体进行社会救助。阎成美等［9］报道肾移植受者自我管理水平普遍不高，心理问题严重，而自我管理与社会支持及其3个维度均呈正相关，表明社会支持越高，自我管理越好，并发症越少。
5 讨论
本组518例患者在ICU监护期间有9例出现精神障碍，发生率为1.7%，发生时间为术后3天内，刘春霞等［10］对446例肾移植患者术后的心理状况研究表明：焦虑203例，抑郁158例，发生时间术后2~6天，张佩芳等［11］对363例肾移植患者术后各阶段的心理状态的调查显示术后存在明显焦虑、抑郁症状，术后1周患者发生率最高、程度最重，而排斥反应为影响焦虑、抑郁的首要因素。术后1个月甚至1年后患者仍有不良心理反应的报道［12］。
5.1 原因分析 患者监护时间短，仍处于手术后的兴奋期，排斥反应发生非高峰时间段，抗排异药物、激素等的应用常刚刚开始，尚未出现或引起明显毒副作用，其次，即使是出现精神障碍的患者在监护期间只是症状得到缓解后转出，后期可能仍存在着严重的心理问题。
5.2 对肾移植患者的心理干预 术前参加肾友会，让术后患者现身说法，进行群体心理疗法，评估筛查有心理问题者，术前访视安排参观ICU了解监护室内部环境及要求，监护期间提供适宜的环境，医护全身心的监护，转出后继续关注心理问题，康复期定期随访，是提高手术成功率，提高患者生活质量的重要保障。
【参考文献】
1 Kimmel PL，Peterson RA，Weihs KL，et al.Multiple measure of depression predict mortality In a longitudinal study of chronic hemodialysis outpatients.Kidney Int，2000，57（5）：2093-2098.
2 陈彦方.CCMD-3相关精神障碍的治疗与护理.济南:山东科学技术出版社,2001，20-40.
3 Wainwright SP，Fallon M，Gould D.Psychosocial recovery from adult Kidney transplantation:A literature review.J ClinNurs，1999，8(3):233-245.
4 黄丽华，蔡秋琴，丁莹.肾移植病人心身症状与相关因素调查.浙江预防医学,2004,16(6):31-32.
5 朱燕华，麦美芳，林惠梅.影响肾移植患者心理健康的因素及护理对策.当代护士,2007,(8):84-85.
6 Leo CG,Benedict AC,Peter JM.Transplantation.New York:BlackwellSciencelnc,1998，360-363.
7 Suwalska A,Lojko D,Rybakowski J.Psychiatric complications of glucocorticoid treatment.Psychiatr Pol,2002,36(2):271-280.
8 Christensen AJ,Raichle K,Ehlers SL,et al.Effect of family environment and donor source on patient quality of life following renal transplantation.Health Psychology，2002,21(5):468-476.
9 阎成美，陶小琴，庄桂敏.肾移植受者社会支持与自我管理水平的相关性.解放军护理杂志,2007,24(11A):8-10.
10 刘春霞，付燕，刘亚丽.影响社区肾移植病人心理健康状况的相关因素研究.护理研究,2007,21(9):2436-2437.
11 张佩芳,张晓萍,廖婧,等.肾移植患者术后各阶段心理状态调查分析及对策.中华护理杂志,2006,41(7):618-619.
12 周英，尤黎明.肾移植相关心理问题及其影响因素的研究进展.中国行为医学科学,2002,11(5):595-596.
作者单位：264000 山东烟台，烟台毓璜顶医院