点击显示 收起
【摘要】 为探讨外伤性胸主动脉破裂患者术后的监护与护理。对5例创伤性胸主动脉破裂患者的临床资料进行回顾性分析。创伤性胸主动脉瘤关键在于早发现、早诊断；术后主要做好血压、呼吸及神经系统的观察和护理，预防及早期发现感染、出血等并发症，并及时处理，可提高抢救成功率，降低病死率。
【关键词】 创伤性主动脉破裂；急救；护理
外伤性胸主动脉破裂常为多发伤，病情重；胸主动脉手术复杂，创伤大，术后并发症多［1］，护理重点是维持血压稳定防止术后出血及做好呼吸系统的管理。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2007年4月至2008年12月收治外伤性胸主动脉破裂患者5例，均为男性,年龄31～62岁。致伤原因4例为交通伤，1例为高处坠落伤。所有患者胸片均提示纵隔影增宽,主动脉结模糊或消失。4例伤后有胸背部撕裂样疼痛及呼吸困难，1例还表现出极度烦躁。所有患者均确诊为动脉瘤。
1.2 治疗过程 1例患者车祸伤入院，64排CT提示胸主动脉假性动脉瘤。手术采用股股转流,左后外侧第4肋间切口,心脏不停跳,维持上肢血压（110～130）/（80～95）mm Hg,下肢血压40 mm Hg。左锁骨下动脉和颈总动脉之间游离主动脉弓,胸主动脉下端游离并分别阻断主动脉弓和降主动脉,切开血肿发现主动脉峡部撕裂2/3以上,采用人工血管、4-0 Prolene线连续缝合置换降主动脉,主动脉阻断37 min，体外循环56 min。术后患者恢复顺利,痊愈出院。1例患者车祸伤入院，胸部CT提示纵隔影增宽，合并左侧胸腔积液，行胸腔闭式引流术，6 h后左侧胸管大量鲜红色血性液流出，准备进手术室患者呼吸心跳停止，抢救无效死亡。尸检证实死亡原因为胸主动脉破裂形成的假性动脉瘤破裂。1例患者因骑摩托车摔伤伴胸闷、憋气2天入院,外院超声怀疑主动脉夹层动脉瘤。我院胸部MRI提示升主动脉夹层动脉瘤，随后行主动脉造影，发现裂口位于主动脉根部，放弃置入支架，拟行人工血管置换术，在准备手术时发生大出血,抢救无效,患者死亡。1例患者车祸伤，肝脾破裂行肝修补，脾切除术后第二天，胸痛胸闷加剧，胸部CT提示血胸，纵隔巨大血肿，剖胸探查后发现降主动脉巨大血肿，放弃进一步处理关胸后拟行血管造影时引流管大量血性胸液引出，死亡。1例患者高处坠落伤后5 h急诊入院。CT提示纵隔巨大血肿伴双侧多发肋骨骨折、血胸，两肺重度挫伤，诊断：多发伤，呼吸衰竭。急诊行动脉造影发现左锁骨下动脉以远3 cm可见假性动脉瘤4 cm×5 cm大小，予带膜支架内支撑腔内隔绝假性动脉瘤，术后控制血压，为进一步治疗其他重症创伤提供了机会，1个月后患者病情稳定。并定期复查CT，随访6个月无异常。
2 结果
5例患者1例血管置换，1例带膜支架内支撑救治成功，3例死亡。
3 术前抢救
3.1 快速补充血容量 患者救护车送至医院时，急诊间予以套管针行静脉穿刺，建立3条静脉通路，大量快速输液，并即刻配血，考虑患者为TAR引起的胸腔内大量出血，处于休克代偿阶段。我们急诊间快速输注了大量复方氯化钠、贺斯及少浆血以补充血容量。积极做好输血、备血工作。
3.2 保持呼吸道通畅 通常休克状态下应予以平卧位，本组患者因出现急促呼吸困难，我们予以半卧位，并给予鼻导管吸氧3～4 L/min，以保持患者有效通气，减少缺氧时间，尤其是合并脑外伤的患者，防止不可逆的脑损伤。
3.3 严密监测神志、呼吸、脉搏、血压 急诊间即刻予以心电监护，密切注意患者呼吸改变、血压下降情况，怀疑或诊断为TRA应立即控制性降压,静脉滴注或口服β受体阻滞剂、血管扩张药物及镇痛剂,使患者收缩压<120 mm Hg或低于基础值20 mm Hg［2］，勿使主动脉压力过高，以加重出血。另外迅速配合医生做好心肺复苏及手术前常规准备。患者在入院后做好各项准备直接送往手术室。
4 术后护理
4.1 严格控制血压 血压过高会使人工血管吻合口承受过高的冲击力而导致渗血、破裂大出血的可能［3］。术后常规桡动脉有创血压监测，多需应用血管活性药维持动脉收缩压在100～120 mm Hg，平均压60～75 mm Hg。本组病例全部应用硝普钠或硝酸甘油降压，根据血压调整用量，药物用微量注射泵从专用深静脉通路输入，禁止从通路推注药。单用硝普钠可反射性心率加快，左心室dp/dt增加促使夹层分离，故应同时辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，减慢左心室dp/dt，使心率维持在60～80次/min，视病情需要可给予静脉注射或口服美托洛尔。降低血压过程中须密切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。硝普钠属血管平滑肌松弛剂，能快速降低收缩压和舒张压，停药后5 min内血压即回升至原水平，所以在应用硝普钠过程中不得随意终止，要缓慢减量，从5 ml/h→1 ml/h,使用特殊用药监测单，刚开始每5 min测量血压1次，直至平稳后改每30 min 1次。更换药物时要迅速、准确。硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6 h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应［4］。本组1例患者使用后2 h出现剧烈头痛，予以缓慢减量后缓解。
4.2 胸腔引流的监测 术后维持血压在正常范围，避免躁动挣扎，防止血压过高引起大出血或渗血，胸腔引流管应固定妥当，无扭曲受压，保持胸腔有效引流,注意水柱波动，观察引流液的量、颜色及有无小血凝块，术后初期引流液较多，应每15～30 min挤压引流管一次，防止其堵塞。若出现烦躁不安、血压下降、尿量减少等应警惕引流管被血块堵塞。若引流量>200 ml/h，连续3 h，应警惕活动性出血。本组1例患者术后6 h,轻咳后，胸管内出现大量血液，30 min 达600 ml，经大量输血止血，最后经抢救无效死亡。为了防备由于吻合口大出血而带来的意外，床边应放置开胸包以备急用。
4.3 呼吸系统监护 胸主动脉人工血管置换手术创伤大，加上合并肋骨骨折、肺挫伤时，术后肺功能不同程度下降，术后常规以呼吸机支持呼吸，持续监测指末SaO2，每天二次查血气分析，根据动脉血气分析结果调整呼吸机各参数。根据患者咳嗽有痰、呼吸不畅、听诊有啰音、气道压力升高，血氧分压、血氧饱和度下降等进行吸痰。吸痰前后均吸纯氧2 min。充分湿化气道，给予气道内滴药，雾化吸入，防止痰黏稠结块，增高气道压力。吸痰时间每次不超过15 s，压力不宜过高，为防止吸痰引起血压升高，我们在吸痰前15 min 加大吗啡用量，一次性用药3 ml，充分镇静可以避免引起血压过大的波动。为影响主动脉吻合口的愈合，同时术后使用了镇痛泵避免因疼痛引起的限制性呼吸困难。q 2 h调整体位，做好胸部体疗，叩背，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，肋骨骨折时不在患侧叩击。
4.4 神经系统监护 胸主动脉置换手术虽然有深低温加逆行脑灌注脑保护，但发生脑缺氧和截瘫并不少见［3］，加上外伤性胸主动脉破裂常合并脑外伤或脊髓伤，因此应重视神经系统的护理。术后每小时观察双瞳孔大小及对光反射，有脑外伤者与术前作对比。清醒后观察神志、意识状态、双下肢感觉和活动功能。判断有无脑缺氧和截瘫。采用Glasgow计分法判断意识障碍程度，>8分为预后良好。本组1例患者因受伤后缺氧时间过长，表现为麻醉清醒后仍有阵发性烦躁，谵语，不能很好配合治疗，为防止患者挣扎拉脱呼吸机管道或其他引流管，做好约束防护。在患者清醒的间隙，多呼唤患者及亲属的姓名，听轻音乐，帮助患者回忆快乐的事情，以使其尽快恢复意识。患者经适当镇静药物、甘露醇、胞二磷胆碱及高压氧等治疗逐渐恢复。
4.5 感染的预防 胸主动脉破裂手术时间长、人工血管的置入、呼吸机使用时间长，加上外伤的原因，术后感染发生率高，护理要点主要是加强呼吸道管理，使用呼吸机期间，严格执行每小时体疗，及时吸除气道分泌物，注意呼吸机管道24 h更换、消毒1次，并及时清除集液瓶冷凝水，防止倒流;湿化瓶内的蒸馏水每日更换。湿化瓶、雾化罐及管道等要及时消毒，防止医源性感染。病情稳定后及早拔除有创血压测压管及气管内导管等各种侵入性管道；能进食者给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，不能进食者及早给予肠内营养。本组2例出现肺部感染，均在1周内得到控制。
5 出院指导
（1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；（2）嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；（3）指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动；（4）按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；（5）教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；（6）定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；（7）患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。
6 小结
外伤性胸主动脉破裂患者，病情危重，手术复杂，及时诊断和处理是抢救成功前提，护理人员应充分了解患者的病情特点及护理重点，掌握术后护理重点，加强对并发症的预防，为患者早日康复赢得时间。
【参考文献】
1 景华.实用外科重症监护与治疗.上海：第二军医大学出版社，1999，468-472.
2 Holmes JH 4th，Bloch RD，Hall RA，et al.Natural history of traumatic rupture of the thoracic aorta managed nonoperatively:a longitudinal analysis.Ann Thorac Surg，2002，73:1149-1154.
3 龙村.体外循环手册.北京：人民卫生出版社，1997,201-208.
4 黄芳梅，蔡立慧，钟晓珊,等.主动脉夹层43例分期护理.中国误诊学杂志,2005,5（14）：2617-2618.
（本文编辑：李 敏）
作者单位：215004 江苏，苏州大学附属第二医院心胸外科