点击显示 收起
【摘要】 目的 通过行血浆置换术（PE）治疗巨球蛋白血症，总结护理体会。方法 利用美国产的COBE Spectra 6.1血细胞分离机对2例巨球蛋白血症行PE 5次，观察治疗前后相关试验室指标的变化。结果 2例患者共进行PE后，临床症状改善，血液黏度及IgM浓度较PE前明显下降。结论 PE能迅速地降低血液黏度及IgM水平，是治疗巨球蛋白血症的有效方法。血细胞分离机具有操作方便，相对安全有效，症状改善快的优点。
【关键词】 血细胞分离机；血浆置换；巨球蛋白血症；护理
血浆置换术（PE）是近年来发展的一种新的治疗技术，可通过血细胞分离机将患者有毒的代谢产物或致病的免疫复合物分离并抽除，同时输入新鲜的冰冻血浆及其他代血浆，以达到治疗疾病的目的。我科于2007年5月至2008年2月应用血细胞分离机行血浆置换术治疗巨球蛋白血症2例，共行PE 5次，取得较好疗效。现报告如下。
1 临床资料
巨球蛋白血症患者2例，均为男性，年龄66～76岁，确诊巨球蛋白血症2个月～2年。病例1主要临床表现为：贫血貌，头晕，乏力，鼻衄症状；病例2主要临床表现为：血贫血貌，头晕，乏力，双下肢有出血点，并有糖尿病3年。血常规检查WBC（6.1～9.0）×109/L，RBC（2.3～3.3）×1012/L，PLT（84～90）×109/L，HCT 16.5～23.8，ESR 85～105 mm。骨髓象报告：巨球蛋白血症伴血小板减少。经化疗效果不明显，给予血浆置换治疗。治疗时机选择，血清免疫球蛋白明显升高，高黏血症时行血浆置换治疗。如有严重贫血的患者，可先输入血制品，提高血红蛋白（HGB>7.0 g/L）再行血浆置换。
2 操作方法
2.1 血管的选择 采用美国产的COBE Spectra 6.1血细胞分离机，严格操作规程，选择PE程序，选择一侧肘正中较粗直的血管作为采血通路，另一侧可作为回输通路，个别患者血管条件差也可选择大隐静脉作为回路，保证血管壁压力以免血液流出缓慢，引起警报，延长操作时间，增加患者不适感。
2.2 置换量的确定 正确输入患者的性别、身高、体重，计算患者的循环血量，输入红细胞压积，根据病情和患者一般状态选择每次血浆置换量和置换时间。选用生理盐水或林格液，706代血浆、血定胺，新鲜冰冻血浆等为置换液。抗凝剂为复方枸橼酸钠溶液，每次置换量一般为1 500～3 000 ml，置换速度30～50 ml/min，置换时间100～150 min，去除血浆2 000～3 500 ml，浓缩红细胞回输，同时补充冰冻新鲜血浆800 ml和代血浆1 000 ml。
3 结果
3.1 血浆置换对机体内环境的改善 病例1 PE 3次，病例2 PE 2次，2例患者经PE后，抽静脉血，患者的IgM（g/L）、IgA（g/L）、IgG（g/L）、ESR。血液黏度明显下降。2例患者无不良反应。治疗结果见表1。
3.2 血浆置换对周身症状的改善 因高黏血症而引起的头晕、乏力等全身症状改善，出血症状好转，病情得以缓解。表1 患者PE治疗前后相关指标的比较
4 护理
4.1 术前护理
4.1.1 心理护理 由于是老年患者，PE前，患者及家属对机器进行血浆置换的知识不了解，会产生恐惧心理，不利于疾病的治疗。因此PE前医生和护士对患者及家属做好心理护理，主动告知病情及血浆置换的原理，消除患者紧张和恐惧的心理，使患者增强生活信心，积极配合治疗。
4.1.2 术前准备 操作人员应熟悉患者的病情，做好实验室检查，了解有无酸、碱、电解质和水失衡；有无血小板减少，有无出血情况，有无凝血因子减少和肝功能异常；决定血浆置换的量、速度、次数、频率；决定置换液种类；准备好适当药品，已备置换过程中发生不良反应和意外情况使用［1］。
4.2 血浆置换期间的护理
4.2.1 患者的一般护理
4.2.1.1 心理护理 PE期间，操作人员态度要诚恳、和蔼，取得患者的信任。机器运转起来有一定的噪音；再由于管路的复杂，交叉在一起，暴露在外面，暗红的血液在管路里运行，难免引起患者惧怕的心理，操作人员应将管路给予遮挡，及时询问患者，耐心倾听患者的主诉，认真解答患者的疑问，帮助消除患者紧张和恐惧的心理，树立战胜疾病的信心。确保血浆置换顺利进行。
4.2.1.2 监测生命体征 血浆置换期间主要应注意观察生命体征的变化，30 min记录1次，如血压不稳定者，持续监测；出现血压下降，要及时通知医生。观察患者的精神状态和面色，有无胸闷、呼吸费力、心慌、头晕等不适症状，操作人员应给予相应对症处置。
4.2.1.3 患者的舒适度 由于患者年龄大，并发多种并发症，PE期间，时间较长，导致患者疲乏无力；腰痛；周身不适，操作人员应帮助患者及时调整体位，左右侧位或将床头摇起30°～45°斜卧位，将手伸进腰部，轻轻按摩或周身按摩，减轻患者的不适。
4.2.1.4 协助生活护理 PE期间，患者是被动体位，由于大量的血液循环，患者可能会出现口渴、口干等不适，操作人员应准备吸管和温水，协助患者饮水。患者如有大小便，准备便器，给予协助。经常询问患者，穿刺处有无疼痛，观察穿刺处有无红肿，加强巡视。避免在活动中造成针头脱出血管外，穿刺部位血肿。
4.2.1.5 密切观察机器运转情况 PE时，注意观察置换液，及时切换置换液防止置换液走空，血浆置换期间如有压力报警，根据板面报警提示检查患者血管压力及管路是否挤压，检查针头是否在血管内;是否位置不当，或及时调整管路，使血浆置换顺利进行。
4.2.1.6 备好各种抢救药物及器材 患者年龄大，并发多种并发症，经常询问患者，密切监测生命体征的变化，血浆置换治疗室应备齐抢救药品及抢救器材，防止意外发生。
4.2.2 不良反应及处理
4.2.2.1 枸橼酸盐中毒 由于进入患者体内的抗凝剂量多，会导致血钙降低，患者会出现面部，口唇及手足麻木，手足抽搐，周身不适，操作人员应注意给予患者补充10%葡萄糖酸钙静脉滴注和静脉注射，一般经治疗后症状可减轻至消失。
4.2.2.2 血浆过敏反应 见于新鲜冰冻血浆做置换液或反复进行血浆置换，主要症状有荨麻疹，皮肤瘙痒，严重者可出现过敏性休克。以荨麻疹最为多见，行血浆置换前给予非那根25 mg肌肉注射或地塞米松5 mg肌肉注射，如在采集过程中有过敏性休克，应立即按过敏性休克处理，症状逐渐好转。
4.2.2.3 寒战 新鲜冰冻血浆应用时，在37 ℃水浴中融化，融化后的血浆尽快输用，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性［2］。置换液适当保暖以防止心律失常［3］。操作人员应给患者注意保暖，以免发生寒战。如有寒战，给予非那根25 mg肌肉注射或地塞米松5 mg肌肉注射，症状逐渐好转。
4.2.2.4 低血压 根据输入患者的身高和体重及红细胞压积等机器自动设定置换体积和速度，但根据患者个体化设定和及时调整血浆置换速度，开始治疗时引出血流速度不宜过快，否则容易造成一过性低血压。一般速度30～50 ml/min［4］。
4.2.2.5 静脉穿刺部位血肿 一旦出现血肿，应立即拔出针头，用无菌棉球按压穿刺点7～10 min；如在血浆置换过程中出现血肿，操作人员不要惊慌，应重新选择血管，再次穿刺，减轻患者痛苦，保证血浆置换顺利进行。
4.3 术后护理 （1）嘱患者严格卧床休息。穿刺部位拔针后，用无菌棉球轻轻按压双侧血管穿刺部位10 min，防止皮下血肿发生。（2）由于患者血浆成分发生变化，患者采集结束后，为防止不良反应发生，嘱其稍休息30 min后再慢慢起床返回病房，继续监测生命体征，注意出入量平衡，做好记录。（3）饮食指导：给予优质蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化软食，少量多餐，保持大便通畅。
5 讨论
血浆置换技术治疗自身免疫性疾病被证明是有效的，是一种安全的治疗方法。与免疫抑制剂、激素等药物配合治疗可使缓解期延长，并可减少药物应用总量［5］。巨球蛋白血症为一种免疫增生性疾病，为Ｂ淋巴样浆细胞增生导致血中单克隆免疫球蛋白（IgM）增多。IgM分子易于互相聚合或与血中其他蛋白结合使血浆黏度增加，引起高黏综合征。IgM是一种大分子可干扰凝血因子，包被血小板，因而引起出血倾向。血液黏度过高，免疫抑制剂抑制IgM效果有限，PE可直接清除血循环中的IgM，每当IgM下降15%～20%时相对黏度可下降50%～100%，联合免疫抑制剂，提高治疗效果，改善血液黏滞状态及出血倾向［6］。对于重症巨球蛋白血症间歇应用血浆置换术配合激素和免疫抑制剂等药物治疗是一种有效的方法。我科2例患者经PE治疗5次后，均无不良反应，降低了患者体内有害物质，病情在短时间内得到缓解。应用血细胞分离机行血浆置换术治疗时，操作人员应有高度的责任心，丰富的临床经验，熟练掌握操作技能，严格操作程序，并能及时发现问题，采取有效措施防治并发症，因此密切观察护理是保证血浆置换顺利完成的关键。
【参考文献】
1 吴绍凯，洪文德.血液和造血系统疾病.北京：科学技术文献出版社，1999，385-396.
2 王振芳，张志玲，李莉芳.医院输血手册.北京：人民军医出版社，2007，135-136.
3 虞荣喜.血液科疾病临床治疗与合理用药.北京：科学技术文献出版社，2007.
4 吴亚亭.血浆置换治疗重症肝炎的护理配合.解放军护理杂志，2007，24（10B）：36-37.
5 汪运山.系统性自身免疫性急病-基础与临.济南：山东大学出版社，1997，119-120.
6 赵武述，陈仁，卞志强.现代临床免疫学.北京：人民军医出版社，1994，317-318.
（本文编辑：李晓言）
作者单位：110042 辽宁沈阳，解放军第463医院血液内分泌科