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【关键词】 护理 吞咽障碍 功能训练
循证护理学由加拿大Alba Di censo教授1991年提出,是循证医学的重要分支,意为“遵循证据的护理学”,可定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合护理专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和原理,将三者完美的结合,制定护理措施其核心是以最佳证据为基础开展护理工作。
神经内科疾病以脑卒中为主，而脑卒中患者有51%～73%［1］有不同程度的吞咽障碍，鼻导管进食给患者带来许多不便，且进食成分单一，导致患者的电解质紊乱及营养不良，尽快恢复进食能力成为患者的第一需要，传统治疗只能依赖药物恢复病变部位功能，时间较长。我们通过查阅大量文献资料得知冰冻棉签可有效刺激患者的吞咽功能，改善患者的生活质量［2］，因此我们把对患者的吞咽功能恢复作为我们的循证护理实施重点，进行针对性的健康教育及专业性指导，收到良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2007年12月至2008年7月在我科进行脑卒中吞咽障碍训练患者共56例作为治疗组，与2007年5月至12月的同期患者进行回顾性对比分析。两组在性别、年龄及诊断构成上差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。表1 两组患者的一般情况
1.2 对象选择 （1）脑卒中假性延髓麻痹及真性延髓麻痹：具有饮水呛咳、吞咽障碍的主要症状，多伴有构音障碍，或软腭、舌肌运动障碍，或咽反射迟钝或消失，或有舌肌萎缩、强哭强笑等，CT或MRI示脑梗死或脑出血；（2）饮水测试Ⅲ级以上者；（3）病程在2周以内；（4）病情稳定，意识清醒者。
1.3 排除标准 （1）排除有认知障碍，不能配合检查和治疗者；（2）并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍、严重感染、严重的糖尿病等患者；（3）排除临床资料不全者。
2 操作前心理护理
（1）针对患者不同情况采取不同的健康教育方法，以及给予不同的教育内容，利用书面、口头、示范等多种形式，反复多次的实施健康教育，直至患者理解并配合。（2）每日进行吞咽功能评估，进行刺激吞咽功能训练前，讲给患者及家属进行刺激吞咽功能训练的重要性，前后做比较，以增强患者建立战胜疾病的信心。（3）专科护士要随时进行心理疏导，以减轻患者的心理负担。
3 具体操作方法
（1）操作前，为患者创造一个安静、舒适、整洁的生活环境；（2）让患者充分放松，鼻式呼吸，最适宜的体位为端坐位；（3）取冰冻无菌棉签10枚，制作方法：用5%葡萄糖液5 ml浸湿，平铺在1次性输液器包装袋中，冰冻2 h以上备用；（4）常规口腔护理后，由专科护士进行操作，用冰冻棉签快速刺激前腭弓、后腭弓、软腭及咽后壁，刺激方法是将棉签向上、向外擦拭，同时指导患者发出“a”音，然后用冰水漱口，冰水量3 ml以上，漱口时间持续5 s以上；（5）加强吞咽辅助肌群运动能力训练：向患者解释清楚训练目的以取得患者的配合。舌体努力前伸3 s收回，反复10～15次，抵上腭运动10～15次，抵左右颊部10次；咬紧左右磨牙10～15次，最好在下颌角前方摸到咬肌的收缩；咽部内收运动训练：鼓腮10次，吮吸10次，深呼吸5次。此训练每日冷刺激后做3次；（6）最后用冰块快速拍、扫脸颊，口唇及颈部唾液腺。
4 注意事项
（1）冰冻棉签避免解冻，随取随用，避免冰棉签脱落在患者口中；（2）棉签应一次性使用，一个部位一根，棉签停留时间不超过5 s，每日三餐前30 min进行，然后嘱患者做空吞咽动作，每次约15 min，每日3次。有利于患者形成条件反射；（3）棉签可蘸葡萄糖，因葡萄糖的微甜不仅可以刺激患者味觉的恢复，还能刺激口腔分泌腺，加强刺激效果；（4）做好口腔护理，加强口腔黏膜、舌及咀嚼肌的按摩，可提高吞咽肌群的活动能力。
5 结果
5.1 吞咽能力康复疗效判断标准 通过每日的刺激训练可观察到冷刺激及辅助训练对患者的吞咽功能恢复显著。冷刺激反射区使吞咽反射敏感，改善吞咽肌肉的运动能力及协调性，配合正确的进食指导等一系列康复训练，使吞咽功能障碍患者康复时间大大提前，吞咽功能均有不同程度的改善，同时可以有效地减少吸入性肺炎、窒息、营养不良等潜在并发症。根据滕岛一郎的吞咽能力评价疗效标准［3］：吞咽能力＞9为痊愈；吞咽能力6～8分为显效；吞咽能力3～5分为有效；吞咽能力1～2分为无效。
5.2 两组吞咽功能恢复情况 对照组的有效率较高，但显效率却明显低于治疗组，经卡方检验，χ2=43.3，P＜0.01，治疗吞咽功能总有效率明显优于对照组，冷刺激及辅助训练对患者的吞咽功能恢复有效，见表2。表2 冰冻棉签刺激吞咽障碍的效果比较
6 讨论
（1）通过冰冻棉签可有效提高吞咽功能障碍的护理应用，不但提高了护士的观察能力,将护理专业知识运用到护理实践中，使患者真正受益，而且促进了护理人员业务知识和护理技能的提高，提升了护士的护理内涵。（2）循证护理的具体实施收到患者满意效果，增强了患者建立战胜疾病的信心，提高了患者的生活质量，充分体现了“以人为本”的整体护理理念，增强了护患关系的融洽。（3）护理的应用激发了护理人员的竞争意识，使人人肩上有担子、有压力，形成了良好的学习氛围，提高了对所学知识的理解和记忆，培养锻炼了护士的思维能力、自学能力和观察能力。
【参考文献】
1 马美玲，魏贵明.急性脑卒中后吞咽困难的早期功能训练研究.中国实用护理杂志，2004，20（9）：17.
2 苏莉，吴景芳.冷刺激对脑卒中患者吞咽功能康复的影响.中华现代护理学杂志,2006，3（2）：126.
3 滕岛一郞，大熊.るリぱガ.假性球麻痹たする咽下障碍リハとリニシヨソ.神经内科，1997，12（3）：141-142.
作者单位：050082 河北石家庄,白求恩国际和平医院神经内科