椎体压缩性骨折开放复位AF内固定术的手术配合

【摘要】  目的 总结椎体压缩性骨折开放复位AF内固定术的手术配合，提高手术配合质量。方法 回顾2006年4月至2007年4月我院35例椎体压缩性骨折开放复位AF内固定的手术配合，术后随访X线测定伤椎椎体高度及并发症的发生，总结手术配合。结果 35例患者手术均顺利完成，手术时间1～2 h，术中出血100～250 ml，术后随访骨折脱位椎体复位达骨性愈合，生理曲度恢复，无神经根损伤、内置物弯曲松动等并发症发生。结论 提高手术配合的质量是减少AF内固定术术后并发症，保障手术安全的关键。

【关键词】  椎体压缩性骨折；开放复位；AF内固定；手术配合

随着交通、建筑业的发展和地下矿产开采的增加，椎体压缩性骨折的伤员增多。2006年4月永兴县第二人民医院引进从椎弓根的“力核”概念为基础发展起来的经椎弓根内固定器械——AF内固定系统（中美合资苏州艾迪尔医疗有限公司生产）治疗胸腰椎压缩性骨折35例，经随访达临床愈合。现将手术配合报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料  本组患者共计35例，40个椎体。其中男22例，女13例，年龄20～48岁，平均34.5岁。致伤原因：车祸伤6例，压砸伤17例，高空坠落伤12例。损伤节段T11 3例，T12 8例，L1 13例，L2 11例，L3 5例，均为椎体压缩性骨折，所选患者椎体丢失率20%～60%，所有患者均有不同程度的胸腰部疼痛，其中3例有下肢放射痛，无明显神经根刺激症状。手术时间为受伤后8～96 h，术后平均住院天数94天，出院随访8～20个月、平均12个月。

    1.2  方法  取全麻（或连硬外麻）下俯卧脊柱托架位，以术前定位伤椎为中心做后正中纵形切口。显露伤椎及上下各椎的棘突、椎板关节突、横突。椎弓根入点遵Weinstein的解剖定位法［2］，确认位置正确后植入椎弓根螺钉。X线下显示螺钉位置正确，安装正反螺纹套筒，旋紧自锁螺帽，调节螺纹角度螺栓后连接横连杆。冲洗伤口置负压引流管，清点器械对数后缝合伤口。

    2  结果

    35例患者手术均顺利完成，平均手术时间1～2 h，平均1.5 h，术中出血100～250 ml，术后随访X线测定椎体高度，椎体前缘术前平均高度42%，术后95%。后缘术前平均95%，术后98%，骨折脱位椎体复位，生理曲度恢复，无神经根损伤，内置物弯曲、松动、断裂等并发症发生。

    3  护理配合

    3.1  术前护理

    3.1.1  心理护理  本组患者多为意外事故受伤的青壮年，患者在肉体上、心理上承受较大痛苦，护士应针对患者紧张、恐惧、抑郁、悲观的心理加以宽慰，鼓励并通过成功病例增加患者面对手术的信心。

    3.1.2  物品准备  大手术间、弓形脊柱托架、C型臂、可供选的（不同型号）的AF系统（由正反螺纹角度螺栓、正反螺纹套筒、自锁椎弓根螺钉、横连杆组成）及内固定器械，常规脊椎器械，电刀，骨蜡，棉片，多参数监护仪及抢救物品。

    3.1.3  器械灭菌  AF系统及内固定器械，脊柱器械及敷料高压灭菌，电刀等不宜高压灭菌的器械均采用环氧乙烷灭菌。

    3.2  术中配合

    3.2.1  巡回护士配合  （1）患者入室前去除身上的金属物品交家属保管，入室再次核对患者无误，配合麻醉师行气管内插管（或连硬外麻）。（2）与麻醉师及术者一起将患者取俯卧脊柱托架位，头垫圈偏向，双臂屈曲向前平放在头部两侧，腰背后凸屈髋，双膝弯曲约10°～15°，踝部背曲，足趾悬空，下肢双膝及双踝下垫软枕，约束带固定。（3）保护会阴部防垂直受压，妥善固定导尿管。（4）置电刀负极板紧贴肌肉丰富的大腿或臀部。

    3.2.2  器械护士的配合  （1）提前20 min洗手上台，整理无菌器械台，检查器械性能是否完好适用。（2）与巡回护士清点器械敷料，按使用顺序将器械排放于器械台，调试电刀及吸引装置。（3）配合医师将1∶500 000的盐酸肾上腺素溶液200 ml做术区皮下至椎板外组织浸润注射，以减少出血。（4）以术前定位伤椎为中心做后正中纵形切口，长约12～15 cm，依次电切皮下组织，深筋膜，剥离双侧骶棘肌，自动牵开器牵开椎旁组织，充分暴露伤椎及上下椎的棘突、椎板、关节突及横突。（5）椎弓根入点遵照Weinstein的解剖定位法，置钉椎上关节突外缘与横突中轴的交点，紧靠骨嵴的外上方。递咬骨钳先咬平骨嵴，根据术前X线片与椎体后缘，与中线平行成10°～15°夹角方向，递T形钻将3 mm克氏针在椎弓根钻孔，孔深3 cm，递2 mm克氏针探查孔四壁均为骨性，递扩孔椎扩大骨孔，选择合适的椎弓根钉植入达椎体中前部（术者根据病情行植骨或神经探查）。（6）X线下显示椎弓根钉位置准确，安装正反螺纹套筒，旋紧自锁螺帽，根据椎体压缩程度调节正反螺纹角度螺栓，T11～L2用6°加6°角度螺栓组合，L2～L3用12°加12°角度组合，摄X光片示椎体复位好，安装横连杆，大量生理盐水冲洗伤口，置负压引流管，清点器械敷料对数后缝合伤口。

    4  小结

    自从Rey-Calmille提出椎弓根系统以来，后路短节段椎弓根螺钉内固定系统渐完善，AF系统具有复位满意，手术创伤小，操作简便，内固定牢固，并允许患者早期下床活动等优点，近年来在临床广泛应用于胸腰椎骨折［3］。

    AF系统借螺杠两端的钉孔预制的倾斜角（6°或12°）和半球形的自锁螺帽，当拧紧螺帽时即迫使椎弓根钉分别向近远端扇形张开3°或6°，从而带动固定节段脊椎精确地恢复并固定在6°或12°的生理前凸。调节螺杠中部的正反螺纹角度螺栓，使椎体沿纵轴处轴向撑开，达到生理前凸和伤椎前中柱高步同步恢复，同时由于前后纵韧带及纤维环等组织得到充分伸展和牵张，椎管获得有效减压［4］。

    为了更好地配合师生开展手术，手术室护士在配合时要做好以下几点，（1）重视术前访视，了解病情做好心理护理及新技术的宣教，使患者积极配合手术治疗。（2）注意患者安全:①防止皮肤压伤及电灼伤；②透视或摄片时给患者适当部位加盖铅衣，尽量减少射线对患者身体的影响；③根据患者胖瘦情况，胸部两个支点距离要合适，不能使腋窝受压，以防臂丛神经损伤，也不能靠的太近以免气管受压。下端两个支点要注意不能使腹股沟的股动脉、股静脉受压。双臂向前平放外展不能超过90°，避免压迫尺神经［5］。（3）防止伤口感染：①术中工作人员严格执行无菌技术操作，减少不必要的人员流动，减少不必要的人员流动；②术前30 min静脉滴入抗生素，使患者血药（抗生素）浓度维持在一定水平；③严密注意C型臂防护套的无菌性，一旦污染立即更换。（4）洗手护士要了解手术计划，熟悉专用器械名称、用途、明确手术程序，做到配合时心中有数。术中递器械做到准、轻、快，避免滑落，术后认真清洗、保养、消毒，保证下次手术正常使用［6］。

【参考文献】
  1 战晟，李水加，陈永春.AF椎弓根钉系统治疗胸腰椎爆裂性骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（1）:41-42.

2 Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D，et al.Spinal pedicle fixation;reliabihty and validity of roentgenogram-based assessment and surgical factors on successful screw placement.Spine，1998，13:1012.

3 郑文忠，陈昆明，刘爱刚，等.AF系统复位内固定治疗胸腰椎骨折.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（2）:91-93.

4 陈峰，肖延河，司枫，等.AF内固定结合椎体内植骨治疗胸腰椎骨折.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（3）:238-239.

5 赵烂漫.A-F钉内固定术治疗胸腰椎骨折的手术配合.医学临床研究，2006，23（1）:136-137.

6 王吉英.单开门棘突重建颈椎管扩大成形术的术中护理5例.中国实用护理杂志，2004，20（1）:41.

（本文编辑：乔 雨）

作者单位：423301 湖南，永兴县第二人民医院