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【摘要】 目的 探讨人工肝支持系统在肝移植术后的护理。方法 对4例肝移植术后肝肾心多器官功能衰竭患者给予35次人工肝支持治疗，治疗过程中严格执行各项操作规程，做好治疗前的各项准备工作，加强治疗过程中的监护及治疗间隙的护理。结果 经人工肝支持治疗后，患者电解质紊乱、酸碱平衡失调得到纠正，肝肾功能指标不同程度改善，严重心衰和水钠潴留均得到不同程度纠正，一般情况得到改善。结论 人工肝支持系统作为肝移植术后的治疗，能够帮助患者渡过肝移植术后的最初无功能状态，是一种安全可靠的辅助治疗方法。完善的护理是治疗成功的基础。
【关键词】 人工肝;肝移植;护理
人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时替代或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝功能不全或相关疾病的方法。人工肝技术是血浆置换、血液透析、血液滤过、血液/血浆灌流、分子吸附循环系统、连续血液净化治疗等方法联合应用治疗重型肝炎的技术，临床上可根据患者病情选择单用或联合应用。2007年5月至2008年12月解放军第458医院全军肝病中心对4例肝移植术后肝肾功能衰竭患者进行35次血液透析滤过治疗，现将有关护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 4例患者行肝移植术后4～7天内由于急性排斥反应、感染等原因出现肝肾综合征、急性肾功能衰竭、无尿、顽固心衰等，伴有严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及凝血功能障碍。
1.2 治疗方法
1.2.1 内科治疗 内科治疗包括护肝、降酶、退黄、抗感染、支持治疗和积极防治各种并发症的综合治疗措施。
1.2.2 人工肝治疗 人工肝治疗的方法采取无肝素血液透析虑过（HDF）治疗。血液滤过每小时置换液2 000～3 000 ml，血流速度150～250 ml/min，血液透析速度2 000～3 000 ml/h，置换液与透析液速度保持平衡。治疗时间一般8～12 h/次，其中1例连续治疗时间累计达152 h，最后康复出院。所有治疗均采用无肝素治疗，每30 min时用生理盐水冲洗管路1次，平均4～6 h更换管道一次，其中最长一次治疗时间达到9 h，无需更换管道。
2 结果
4例患者共接受血液透析滤过治疗35次，无一例出现严重不良反应，治疗后患者一般情况均有所改善，电解质紊乱、酸碱平衡失调得到纠正，肝肾功能指标不同程度改善，从原来无尿到尿量逐渐增多，严重心衰和水钠潴留均得到不同程度纠正。但有3例患者由于经济等原因，在治疗5～7次后放弃治疗，最后由于多器官功能衰竭而死亡，另外1例坚持连续治疗了16次，最后肝肾功能恢复后康复出院，至今仍存活。
3 护理
3.1 治疗前准备
3.1.1 治疗室消毒与物品准备 治疗室按常规进行消毒，备齐所需物品及药品，除常规物品及药品外，因患者的原发病较重，应备好急救物品及药品。跟随医生查房，熟悉患者病史，根据患者病情制订详细的个体化治疗方案。
3.1.2 心理护理 神志清醒者，应向其详细解释治疗方法、治疗过程及治疗目的，治疗过程中如何配合，消除患者的恐惧、担心、焦虑不安等情绪，使患者有一个良好的心态接受治疗。对于烦躁不安者，肢体给予适当的约束，必要时给予小剂量的镇静剂。
3.1.3 静脉通道的准备 第一次治疗者，术前配合医生进行深静脉穿刺置管，一般选择股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉。已有留置管道者，了解其是否通畅，注意留置管路末端的无菌处理及管路的保护。
3.1.4 仪器和管道安装 检查仪器是否完好，能否正常运作，严格按照操作流程和无菌技术要求，安装并预充管道，排空管道内气体，准备好透析液、滤过液体及其他所需物品。
3.2 治疗中的监测与护理
3.2.1 监护 常规给予氧气吸入，氧流量2～3 L/min，如需要机械通气者，则在医生设置的通气模式下进行。持续监测心电图、心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸的变化，每半小时记录1次，密切观察有无出血、凝血、漏血等情况，根据病情和治疗情况随时调整机器的设定参数，准确记录生命体征、静脉压、动脉压、跨膜压、超滤量等变化。体外循环设置的血液量较大，可增加患者心脏负担导致心率加快，因此对年龄较大或有心脏疾病的患者血流量设置要稍低［1］。密切观察动静脉压及跨脉压的变化，维持血路通畅。
3.2.2 机体内环境的监测 治疗前常规检测肝肾功能、血氨、血常规、凝血功能、血气分析及电解质等，在治疗过程中，每2 h检测血电解质、血气分析及凝血功能1次，根据检测结果及时调整置换液及透析液浓度。本组4例患者治疗前均有不同程度的低钠、低钾及酸碱失衡，通过调整透析液和置换液的电解质浓度及碳酸氢钠的用量，患者的电解质紊乱及酸碱失衡均得到纠正。
3.2.3 并发症的预防和处理 4例患者进行的35次治疗中，共发生管道阻塞10人次，低血压6人次，肌肉痉挛8人次，心律失常5人次。（1）管道阻塞:主要由于肝功能衰竭，凝血功能异常，使用无肝素透析虑过治疗，且术前心功能衰竭、血压低，透析虑过血流速度慢等因素引起。预防和处理方法：治疗前我们常规给予输白蛋白扩容，使用白蛋白预充管道，必要时使用多巴胺升压，使血压维持在90/60 mm Hg以上，才开始引血治疗。在治疗过程中，在保证血压基础上尽量提高血液流速，使其达到200～250 ml/min，同时每隔30 min用生理盐水冲洗管道一次，这样可以减少管道阻塞，延长治疗时间。（2）低血压:发生低血压的主要原因是由于肝移植术后心功能衰竭、血流动力学不稳定、腹水及治疗中滤过速度过快等因素，从而有效循环血量减少导致血压下降。预防和处理方法:治疗前补充足够的血容量，使用白蛋白扩容，治疗开始时为减少管路的预冲量，先用20%人体白蛋白50 ml加入5%葡萄糖250 ml中预冲管路；治疗过程中持续监测血压的变化，每30 min记录1次，发生低血压时，应减慢血流速度，减少滤过量，同时静脉补充平衡盐液、白蛋白扩容或使用多巴胺，待血压稳定后再调至预定速度继续治疗。（3）肌肉痉挛:多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，主要由于超滤过多、过快及低钠、低钙或渗透压降低引起［2］。预防和处理:设置合适的滤过速度及超滤量，根据电解质情况及时调整透析滤过液的离子浓度及渗透压。发生肌肉痉挛时可向管路中注射生理盐水或高渗糖或葡萄糖酸钙，必要时使用镇静剂。（4）心律失常：主要由于电解质紊乱、酸碱平衡失调、心力衰竭等因素引起。根据术前电解质紊乱、酸碱平衡失调情况配置好透析滤过液，术中严密观察，出现严重心律失常时，应立即通知医生，并停止透析滤过治疗，寻找原因，紧急抢救。
3.3 治疗间隙的护理 本组4例患者病情危重，病情变化迅速，因此在人工肝治疗间隙仍需对患者进行严格认真地观察和护理。
3.3.1 严密观察各项指标，做好基础护理 在人工肝治疗间隙给予持续特级监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，观察神志的改变，精神状态及消化道症状有无改善，详细记录每小时尿量及24 h出入量，从而及时了解人工肝治疗效果，同时也为下一次人工肝治疗提供依据。认真做好各项基础护理，口腔、尿道护理，做好伤口及各种引流管的护理，防止褥疮发生。
3.3.2 静脉留置导管的护理 维持有效的血管通路是顺利进行人工肝治疗的保证。护理措施包括:（1）每日更换创口敷料1次，如局部渗血、渗液导致敷料潮湿或敷料被污染应及时更换，妥善固定导管，穿宽松衣裤，以免穿脱时牵拉导管。（2）置管侧肢体避免用力，防止导管弯曲、移位和脱落。训练患者在床上大、小便，对不适应在床上大便者，应使用坐式便器。（3）为减少导管腔内污染，在治疗间隙，导管不做输液、采血等其他用途。
通过对4例肝移植术后患者35次血液透析滤过治疗，可清除患者体内代谢毒素和过多的水分，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，促进肝肾功能恢复，帮助患者度过肝移植后的最初无功能状态。护理人员作为主要操作者，在术前、术中和术后熟练的操作技能和密切的观察护理是保证治疗成功的基础。
【参考文献】
1 郭会敏，朱彦涛，李颖，等.MARS人工肝治疗仪临床应用和护理体会.医疗设备信息，2003，18（2）:45
2 段钟平.人工肝脏治疗学.北京：中国医药科技出版社，2002，6.
（本文编辑：丁 平）
作者单位：510602 广东广州，解放军第458医院全军肝病中心