点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨肘关节损伤术后功能康复的最佳训练方式，以促进肘关节损伤患者术后功能更好地恢复。方法 对80例肱骨远端髁间骨折术后患者采取两种不同方法的功能训练。对照组采用常规方法，观察组采用改进方法，即早期、无痛、放松的持续被动运动(CPM)。结果 观察组于术后2周和4周的活动度均明显优于对照组。结论 认为早期、无痛、放松的CPM护理训练有利于肱骨远端髁间骨折术后功能的恢复。
【关键词】 肱骨远端髁间骨折 持续被动运动 效果比较
肱骨远端髁间骨折后肘关节伸屈功能障碍是常见的后遗症之一。对肘关节损伤后的康复护理，许多文献明确指出强力伸肘用力活动将降低关节活动度，但对于类似解剖位置的膝关节，却提倡早期被动活动，甚至在麻醉下手法推拿松解黏连。同时一些文献指出肘关节不能耐受几天的制动，长时间的固定将导致关节软骨坏死。由于肘关节的特殊地位，任何程度的关节活动丧失，都会给患者带来极大的生活不便和心理压力，关节功能的恢复是贯穿整个治疗过程的中心任务[1]。本文试图说明CPM运动在肘关节康复中的作用，对80例肱骨远端髁间骨折术后患者做两种不同的功能康复训练进行比较。现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 80例均为2003年1月至2006年3月仁怀市人民医院收治的患者，男58例，女22例，年龄22～56岁，平均37岁。均为肱骨远端髁间骨折，AO分类C1.1型48例，C2.1型16例，C3.1型16例。其中左肘31例，右肘51例，双肘均伤2例。伤前均活动正常，无关节活动度丧失，无内科并发症。伤后根据病情取肘后入路尺骨鹰嘴切骨行Y型钢板、内外侧双钢板或辅以横向松质骨螺钉内固定。关节内或皮下置负压引流，使用颈腕吊带，屈肘90°功能位肘后石膏托外固定。采用随机分组方法将患者分成两组，观察组与对照组各40例。两组患者年龄、性别及疾病程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。详见表1。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采用常规方法，即术后鼓励手、腕关节主动活动，24 h内拔除引流管，2周后允许肘关节主动伸屈活动，活动间期用石膏托固定，疼痛敏感者予以口服止痛药物，必要时予哌替啶肌肉注射。4～6周拍片证实有骨愈合，拆除石膏，开始做主动、被动肘关节伸屈锻炼。
1.2.2 观察组 采用改进方法，即术后鼓励手、腕部主动活动以减轻肿胀，8～12 h拔除引流管，术后3天开始CPM训练。练习时取下石膏托和吊带，使用CPM锻炼器，自90°开始向伸屈侧活动至极限，以患者能耐受为度。练习前注意心理交流使患者放松肌肉，对疼痛敏感者予以口服止痛药物，必要时哌替啶肌肉注射或静脉微量吗啡注射泵镇痛。力求首次活动幅度达110°以上，速度45 s一循环，每天使用3 h(每天2次，上午1 h，下午2 h)。使用CPM间期，使用石膏托固定。指导患者进行等长收缩肌力锻炼。若活动幅度滞减或关节肿胀较重，提示出血等，可暂停CPM(观察组40例患者未发现上述情况)。术后7～10天后开始，于CPM间期，在手、腕关节直至石膏拆除后的肘关节进行生活活动训练。术后4周拍X线片复查，证实已有骨愈合，予以拆除石膏，停用CPM，开始循序渐进的负重训练，直至出院。 表1 两组患者的一般情况注：P>0.05
1.3 评价指标 分别于术后2周、术后4周测量伤肢肘关节活动度，根据Cassebaum评分(优良：无痛且屈伸活动度丧失小于15°;良好：屈伸活动度4°～120°;一般：屈肘小于110°)。由于个体正常关节活动度的差异，肘关节伸0～10°，屈135°～150°，分级中优先于优良级别。
2 结果
术后2周、4周测量结果见表2，3。所得数据采用秩和检验，P<0.01，差异有显著统计学意义(SPSS统计软件)。 表2 术后2周测量结果表3 术后4周测量结果 3 讨论
肘关节使用CPM，有利于关节功能的恢复，提高患者满意度。无痛的关节活动度增加，有利于重塑患者康复的信心，尤其在术后2～4周至住院结束阶段，对于帮助患者尽早重返社会，逐渐恢复术前能力有很大作用[2]。
本组患者40例术后3天开始无痛、放松的大幅度被动活动，无一例发生伤口的不愈合。合理使用CPM，不会影响伤口的愈合，杜绝了常规方法中的不利因素。
术后3天，引流管已拔除，出血已停止，此时开始活动安全。肘关节骨折后引起关节活动度丧失的主要原因是鹰咀窝填充、血肿骨化的机械阻挡及关节周围软组织的黏连等，术后3天关节内血肿尚未肌化固定，机械清廓作用有利于维护正常的解剖位置。本组病例护理中注意到首次无痛CPM应活动到患者能耐受的最大幅度，伸侧的极限以清廓鹰咀的充填物，而屈侧的极限则有利于减轻肘后侧手术入路损伤引起的组织黏连。
有学者认为，强力伸肘和用力活动通常会增加关节周围出血和纤维化，会降低关节的活动度[2]。早期、无痛、放松的CPM的方法，避免了强力牵拉和过久的制动。首次CPM是术后护理中的关键，无痛和放松非常重要，是保证首次CPM达满意幅度的基础。止痛应于疼痛开始之前，对疼痛敏感的患者必要时使用静脉微量吗啡注射泵[3]。训练前应向患者做好心理交流和解释，避免肌肉紧张而影响活动幅度。上午1 h、下午2 h的训练符合患者循序渐进的心理。
应权衡维持复位与活动的关系。CPM器的使用必须与手术医师联系以取得内固定强度的信息。活动应在肌肉放松、无痛的情况下，避免强力的牵拉以防止固定失效或骨再折[4]。本组病例均在手术医师同意或参与下进行训练，无一例发生固定失效或再折等CPM并发症。关节的主动屈伸及抗阻练习分别在术后2、4周后开始逐渐进行，拆除石膏负重练习的前提是拍片明确有骨的生长。
术后7～10天开始由手、腕逐渐向肘部训练的生活活动在CPM间期进行，生活活动能力的逐渐恢复是提高患者满意度的重要因素。CPM被动辅助活动有引起肢体肌力下降、关节伸展滞缺之虞[5]。本组病例护理中注意到患者的主动关节伸屈活动和肌力锻炼，尤其是术后3周内的CPM间期肌肉等长收缩练习，无一例患者出现关节伸展滞缺而影响满意度。肘关节不能耐受甚至几天的制动，停用CPM的时间应在拆除石膏以后，否则将影响疗效。
【参考文献】
1 杨志明.修复重建外科学.北京：人民卫生出版社，2002，955-956.
2 王会民，吕厚山.人工关节外科学.北京：科学出版社，1998，478-479，582-585.
3 毕五蝉.滑膜关节功能的细胞生物学基础(二)关节软骨.创伤骨科学报，1987，4：357.
4 毛宾尧.肘关节外科.北京：人民卫生出版社，1986，124.
5 (美)卡纳尔，卢世璧(译).坎贝尔骨科手术学，第9版.济南：山东科学技术出版社，2001，2252-2253，2260.
作者单位：564500 贵州，仁怀市人民医院