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【摘要】 目的 探讨腹膜后纤维肉瘤切除围术期护理经验。方法 对18例患者做好充分的术前准备和心理护理工作;术后严密观察病情，加强重症监护;注意术后并发症的观察与护理;做好出院康复指导。结果 18例手术均获成功，术后发生4例髂静脉血栓，经及时有效的治疗和护理，全部治愈出院。结论 加强腹膜后纤维肉瘤切除围术期的护理技术，可提高手术成功率、预防和减少术后并发症的发生。
【关键词】 腹膜后纤维肉瘤 围术期 护理
腹膜后肿瘤主要是指来自腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等的肿瘤，有良性和恶性两大类。恶性肿瘤约占60%～80%，常见者有脂肪肉瘤、纤维肉瘤、神经纤维肉瘤及恶性淋巴瘤等;良性肿瘤中以纤维瘤、畸胎瘤等为常见。目前对本病的治疗仍以手术为主，辅以化疗或放疗。2004年1月至2008年12月三峡大学第三临床学院普外科共收治18腹膜后纤维肉瘤的患者，并成功为其实施手术，取得满意疗效。现将该病围术期护理体会报告如下。
1 临床资料
本组18例患者中，男11例，女7例，年龄39～69岁，平均51.2岁，均因腹膜后巨大纤维肉瘤入院，患者均有腹胀，大便次数减少，腹腔包块伴双下肢水肿,6例患者双肾轻度积水。为减少术中出血，我们在手术前为9例患者实施了选择性血管造影术，对右髂内动脉进行了栓塞。18例患者均行腹膜后纤维肉瘤切除术，4例患者术后出现右下肢水肿且伴有疼痛，行右下肢彩超及血管MRI提示：右侧髂总静脉血栓形成，行溶栓治疗后症状消失。经过精心的治疗和护理，18例患者均痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 患者入院时肿瘤往往已经生长很大，病情重，心理压力和情绪波动很大，对手术治疗顾虑较多，担心机体的承受能力。因此，护士应及时发现患者的心理问题，帮助其适应患者角色及医院的环境，应用关爱、友善的语言鼓励患者诉说心中的焦虑与不安，帮患者树立战胜疾病信心，提高患者生活质量。护理人员要用热情、诚恳的语言主动与患者及家属交流，经常关心他们的生活，了解他的思想动态，争取家属的配合，解除患者的后顾之忧，使患者觉得自己是被关心、被尊重的，从而树立起信心，积极主动配合治疗。
2.1.2 肠道准备 术前要做好充分的胃肠道准备，以减少术后胃肠道并发症是预防手术后感染的关键。同时，胃肠排空、避免胀气亦有利于手术操作，减少术中污染。术前3天开始食少渣饮食，术前晚及术晨清洁灌肠，同时给予静脉补液，维持水电解质平衡，术晨置胃管，静脉滴注广谱抗生素。本组18例术前全部行肠道准备。护士充分向患者讲述肠道准备的方法及意义，取得了患者的配合。
2.1.3 其他准备 患者因腹腔肿瘤巨大而腹胀，体质虚弱甚至出现呼吸困难，因此，应加强生活护理，采取保护性措施，避免剧烈活动;给予卧床休息，取舒适体位如半卧位，必要时吸氧;加强营养，纠正低蛋白血症;训练床上排便、翻身、深呼吸、有效的咳嗽方法及腹肌锻炼。
2.1.4 多翻身预防褥疮 因患者腹部明显膨隆，伴双下肢凹陷性水肿，极易发生皮肤破损。因此，我们一方面将患肢抬高，以利消肿，另一方面，鼓励患者翻身，按摩受压处，预防褥疮的形成。
2.1.5 监测生命体征 准确记录24 h出入量，随时观察双下肢血运情况。
2.1.6 髂内动脉栓塞术的护理 穿刺部位加压包扎，予1 kg砂袋压迫6～8 h，以预防出血及血肿。观察穿刺部位有无渗血，敷料包扎是否完好。术后卧床休息，术侧肢体伸直24 h，患肢制动。注意观察术侧肢体的足背动脉搏动情况、皮肤的颜色、温度、感觉，并与对侧对比有无差异,术侧肢体有无肿胀，如发现异常及时报告医生给予处理。积极配合医生，完善各项检查和术前准备。
2.2 术后护理
2.2.1 生命体征的观察 此类手术复杂，观察项目多，术前必须充分了解手术方式和患者个体情况，以便主动观察病情，术后严密监测生命体征、血氧饱和度，若出现异常，及时报告医生，做有效处理。
2.2.2 引流管的观察及护理 腹腔巨大肿瘤切除术中由于手术创面大、渗血多，术中常进行大血管修补或脏器部分切除，为了减轻术后腹胀及吻合的张力，排出腹腔内积血、积液，了解有无大出血及切除脏器残端或吻合口瘘的发生，常需要留置胃管、腹腔引流管、尿管等。因此，术后应注意保持各引流管通畅，观察并记录引流液的颜色、性质及量，妥善固定，避免引流管脱出或阻塞。并准确地观察、记录引流液的颜色、性状和量。
2.2.3 中心静脉置管护理 每日更换穿刺点敷料，观察穿刺点有无渗血、红肿。妥善固定静脉置管，防止脱出。同时，定时监测CVP，根据CVP调整补液量。防止体液不足或过多引起的并发症。
2.2.4 疼痛护理 疼痛是术后的主要症状之一。围术期的疼痛可产生一系列的生理干扰，使患者出现失眠、焦虑、易怒、免疫功能降低，甚至会导致呼吸、循环功能障碍，从而妨碍机体的康复。应注意用同情、理解的态度去关爱、鼓励和支持患者，耐心倾听其主诉。教会患者一些简单的缓解疼痛的方法如松弛法、想象及双膝下垫一小枕、双腿屈曲体位等，必要时使用口服或肌肉注射止痛药。提供舒适的环境，减少一切不良刺激。目前普遍应用术后经保留的硬膜外导管接微量注射泵持续在椎管内注入麻醉性镇痛药方法，其镇痛效果好，但在使用过程中要注意有无呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等不良反应的发生。
2.2.5 预防下肢静脉血栓形成 因本类手术复杂，时间长，合并组织和血管损伤，组织损伤后释放凝血活素，血液呈高凝状态，加上手术后卧床，导致血流缓慢，构成血栓形成的三要素。因此，术后早期协助患者定时翻身，并给予腓肠肌按摩，床上活动四肢，鼓励并协助患者早日下床活动，以促进静脉血液回流及全身血液循环。本组早期出现4例髂静脉血栓，加强护理后，未再发生类似并发症。
2.2.6 防止褥疮及肺部感染 患者由于手术打击，特别是年龄高的患者，身体衰弱，抗病能力低，又因卧床、创口疼痛、引流管多、翻身困难等因素，故易并发褥疮及肺部感染。定时给患者翻身、叩背，鼓励患者咳嗽，痰多、黏稠不易咳出时给超声雾化吸入，并做好口腔护理，保持口腔清洁、卫生，防止口腔感染，本组未出现肺部感染。
2.2.7 营养问题 患者术后肠道功能恢复慢，禁食时间长，消耗大，所以术后应及时给予肠外营养液。待患者肠道功能恢复，允许进食时，应供给高热量，高蛋白饮食。
2.2.8 髂静脉血栓患者溶栓后的护理 (1)用药前全面评估患者情况，对合并高血压、冠心病、糖尿病等疾病及高龄患者予以重点监护。用药前急查凝血酶原时间及出凝血时间、血型等。观察有无出血倾向,如牙龈出血、鼻出血、皮下出血点、皮肤黏膜淤斑及手术伤口、穿刺部位是否有渗血,大小便颜色，预防出血性并发症，定时监测出凝血时间。本组4例患者溶栓时间持续2周，除首次出凝血时间超过正常值2 s以外，其余均为正常。未出现出血倾向。(2)若患者出现呼吸困难，剧烈胸痛，血氧饱和度明显降低，应警惕并发症肺栓塞的出现并及时通知医生做好急救准备。(3)注意患肢保暖，但不宜过热过冷，室温保持在25 ℃。当患肢出现酸胀、麻木或其他感觉不适，切不可按摩患肢。以免血栓脱落，造成其他部位栓塞。(4)卧床休息2周，禁忌剧烈运动，抬高患肢20°～30°。以促进血液回流。卧床期间在护士指导下进行活动，如膝、踝、趾关节的伸屈活动，但动作不宜过大。外出检查须用平车接送。观察双下肢的变化,如有无疼痛、肿胀、乏力、双腿不对称变化等,做好皮肤护理。由于患者卧床时间长,活动受限,要保持床单整洁干燥,注意观察受压部位皮肤颜色改变,预防褥疮。
2.2.9 做好出院指导 由于手术多涉及胃肠道，饮食上需注意以软食、易消化的食物为宜，忌食坚硬、油炸、刺激性食物，要少量多餐，以利于吻合口处愈合。由于术后免疫力低下，要加强营养，多食新鲜蔬菜、瘦肉、鸡蛋，提高抵抗力，适当锻炼预防感冒。腹膜后肿瘤复发率高，需3个月至半年复查1次，长期随防。
3 体会
腹膜后纤维肉瘤切除手术创伤比较大，术中常出现难以预料的情况，术后需要密切观察患者的病情变化。这就需要护理人员不仅要有过硬的护理技术，较强的责任心，还要具备较强的围术期专科护理技术，以尽早地发现和处理一些临床问题，减少术后可能出现的并发症。
在这种复杂大手术中，我们体会到：良好的心理护理，综合灵活的思维能力，扎实的专业理论知识和熟练的基础护理技能与治疗的成功是密不可分的，因此，在以后的工作中，注意与患者及家属的心理沟通，加强护士的专业监测技能和护理技能相结合服务于患者仍是我们应继续努力的。
【参考文献】
1 董国祥.实用血管外科学及护理.北京:中国医药科技出版社，1995,12.
2 苏惠芳,曲慧莉,刘婷，等.齐鲁护理杂志.晚期腹膜后肿瘤13例围术期护理,2006,18:29.
作者单位：443002 湖北宜昌,三峡大学第三临床学院普外科