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【关键词】 肝素 低分子 注射 皮下 出血 原因 护理
低分子肝素钠具有选择性抗凝血因子Xa活性，与普通肝素相比生物利用度高，半衰期长，副作用少，故临床广泛应用于预防和治疗血栓-栓塞性疾病及血栓形成。但是其皮下注射引起的出血仍是最常见的不良反应，严重的造成皮下血肿硬结，甚至皮肤坏死，造成患者紧张、恐惧，影响治疗效果。现将2007年12月至2008年7月上海市普陀区人民医院住院患者低分子肝素钠皮下注射出血原因进行分析，并提出相应的护理对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年12月至2008年7月住院患者33例，每例患者24 h皮下注射低分子肝素钠(5 000 IU)1次。其中男13例，女20例，年龄37～87岁，平均74.54岁。急性冠脉综合征4例，心绞痛3例，脑梗死3例，冠心病13例，急性心梗5例，肾病综合征4例，红细胞增高症1例。患者入院时常规检查凝血酶原正常，腹壁皮肤无瘢痕，颜色正常，同时予以活血化瘀和其他抗凝药物，总共注射274次。
1.2 方法 选用低分子肝素钠(达肝素钠5 000 IU)预灌装注射器进行注射。注射前，不用排气，将针头向下，把空气弹至药液上方，注射部位选择脐周上下5 cm、左右10 cm范围内交替。注射时局部常规消毒后，捏起腹壁皮肤形成皱褶，垂直进针，缓慢注入药物，拔针后，用干棉签按压穿刺部位3 min。
1.3 出血程度判断 注射后观察皮下出血例数及出血面积(散在出血点)。出血直径<1 cm为轻度，出血直径2～3 cm为中度，>3 cm皮下有硬结为重度。
2 结果
皮下注射低分子肝素钠局部出血情况见表1。 表1 局部出血发生率
3 讨论与护理
3.1 注射部位的选择 由于低分子肝素钠皮下注射的生物利用度接近90%，而腹部皮下脂肪较厚，皮下疏松组织对药物的渗透性较好，毛细血管相对较少，所以首选腹部皮下注射[1]。但是脐周有丰富的静脉网，应避开外脐周1 cm以免引起出血。低分子肝素钠皮下注射所致的局部出血与其抑制凝血因子和凝血酶的抗血栓形成的作用及皮下注射后局部浓度高有关[2]。注射前后两针间的距离过小、捏起的组织过少，都会增加局部药液的浓度，增加出血率，容易造成出血面积扩大，形成硬结，影响药物的吸收。因此，皮下注射患者应采取有规律轮换部位间隔注射，注射间距2 cm以上，注射部位的选择应在脐周上下5 cm、左右10 cm范围内，避开外脐周1 cm及腹壁下壁、瘢痕、皮肤破损处。
3.2 按压的时间及力度 适当延长按压注射部位时间能有效地降低皮下出血的发生，促进药液在局部充分吸收。对无凝血功能障碍的患者，一般压迫3 min即皮肤下陷1～1.5 cm为宜。临床应用低分子肝素钠的患者大多同时服用其他抗凝药物，通过药物的相互作用，增强抗凝作用，使此类患者比其他人群更易发生皮下出血，按压时间可延长5～10 min，传统的棉签按压容易使按压位置改变，应选用棉球按压，可以增加按压的面积及力度。
3.3 正确的注射方法 腹壁垂直注射法虽然能减少皮下出血，但是在实际操作中，患者腹壁脂肪厚薄影响药物的吸收及扩散，过瘦的患者注射过深易误入肌层，形成肿块出血，过浅则进入筋膜区疼痛明显。在注射时，护士应捏起皮肤形成皱褶，使皮下间隙扩大，细小血管松弛，便于药液扩散、吸收。进针时，保证垂直进针，垂直拔针，避免用力过猛，损伤毛细血管组织。进针后，0.1 ml空气遗留于针管乳头部位，可避免药液浪费，又可保证注射前后针尖部位无药液沾染导致局部皮肤淤斑。
3.4 加强护士的责任心及健康宣教 护士应掌握正确的操作方法，提高注射技术及有效的按压技巧。注射前应了解患者的凝血功能指标及有无出血倾向，要认真与患者做好沟通，使患者明白各项要求的重要性，加强健康教育，提高患者的遵医行为。注射前让患者平躺，尽量放松，注射后嘱患者勿即刻起床活动，教患者用整个指腹按压住注射部位，以防止血管扩张引起的大面积淤血。禁忌按揉、揉搓、热敷腹部。注射后应反复讲解按压方法及注意事项并确定无误后方可离开。密切观察患者腹部注射部位情况及病情变化，定期检测血小板计数。如出现皮下出血及时通知医生予以处理。轻度淤癍、点会自行消退，劝慰患者勿紧张。如淤血面积较大出现硬结应嘱患者减少活动，按医嘱停用抗凝药物，局部予以冷敷或75%酒精湿敷，以减轻局部疼痛和缩小皮下出血的面积。
低分子肝素钠皮下注射的部位特殊，其造成的不良反应，不仅直接影响患者的治疗效果，也使患者对护士产生不信任，影响护患关系，所以在临床治疗中，护士要不断提高自己的业务专业技巧，这样才能提高护理质量。
【参考文献】
1 伍翠云，曹玉鸿，茆荣华，等.低分子肝素注射引起皮下出血238例原因分析及对策.齐鲁护理杂志，2007，13(21)：61.
2 侯岩芳，赵伟.皮下注射低分子肝素不同进针方法对出血的影响.实用护理杂志，2007，19(10)：46.
作者单位：200062 上海市普陀区人民医院肾内科