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【关键词】 股静脉插管;感染;预防;护理
随着医学的发展，股静脉插管已广泛应用于临床，它满足了重症病人长期输液、静脉高营养及使用多种抢救药物的需要，具有操作技术易被掌握，病人痛苦少、用药奏效快等优点[1]。但股静脉位置刚好在腹股沟处，卫生清洁方面较差，如大小便处理不当，导致穿刺点及导管污染而致感染，其感染率比锁骨下静脉和颈内静脉插管高[2]。特别是老年患者，基础疾病严重，免疫力低下，中心静脉导管相关性血流感染的发生影响了患者的预后，增加了死亡率。抗感染导管是一种含有洗必泰醋酸盐与磺胺嘧啶银的导管，这两种药物有良好的抗菌作用和相加作用，同时，这两种药不属于抗生素，在临床上很少使用，不易出现耐药株，药物在导管内以缓释的方式释放，保证导管周围有连续的杀菌环境，预防导管相关感染，延长导管使用时间。2008年5月至2009年2月我科共有5例8例次高龄患者使用抗感染导管行股静脉插管术，取得了较好的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年5月至2009年2月在我科住院采用抗感染导管行股静脉插管的患者5例(8例次)，左侧3例次，右侧5例次。患者均为气管切开术后的男性患者，年龄81～93岁，平均年龄(85±1.5)岁，既往曾于ICU治疗并多次采用普通导管行中心静脉置管术(共计18例次)，其中慢性肾功能衰竭行血液透析治疗无血管内瘘者2例次，长期肠外营养3例次，病情危重监测中心静脉压3例次。
1.2 方法 患者均采用美国Arrow抗感染导管，外径11～12 G，长度15～20 cm，均由技术熟练的医师在严格的无菌技术下穿刺操作，留置于股静脉，记录导管留置时间，导管用于测量中心静脉压、静脉输液、血液净化治疗等。置管后统一导管护理程序。当患者内瘘成熟后、病情缓解、导管堵塞或出现全身炎症反应综合征不能排除中心静脉导管血流相关感染时，在无菌操作下拔除导管。
1.3 观察内容 导管留置时间和导管血流相关感染出现的时间，导管拔除时，在无菌操作技术下，留取导管尖端送细菌室常规细菌培养。观察内容与患者自身留置普通导管时做对比。
1.4 导管相关感染诊断标准 参照2002年2月3日卫生部颁布的《医院感染诊断标准》中规定的标准：留置中心静脉导管3天后患者出现局部或全身的感染，其临床表现为局部红、肿、热、痛，或全身感染症状：如发热、寒战、呼吸急促并可能出现感染性休克、败血症、外周血白细胞升高;导管远端培养阳性，拔管、抗感染等治疗后症状消失。
2 结果
2.1 患者采用自身对比情况 其基本情况、年龄、性别及系统疾病相关感染发生率等无统计学意义。
2.2 留置时间比较 留置普通导管时留置时间最短为8天，最长32天，平均16.2天，抗感染导管时最短为14天，最长121天，平均35.6天。
2.3 穿刺局部炎症情况 普通导管组1例患者穿刺部位有红、肿、压痛，按压有脓性分泌物;抗感染导管组未出现上述情况。
2.4 导管相关性血流感染细菌学检查 普通导管组5例患者共置管18例次，导管尖端细菌培养阳性7例次，金黄色葡萄球菌3例次，表皮葡萄球菌1例次，大肠杆菌1例次，绿脓杆菌1例次，白色念珠菌1例次。抗感染导管组置管8例次，导管尖端细菌培养阳性2例次，为绿脓杆菌1例次，阴沟肠杆菌1例次。
3 讨论
导管相关性感染一直是血管通路的严重并发症，发生率为中心静脉置管的5%～10%[3]，使中心静脉插管术的应用受到了限制。减少导管相关感染是临床面临解决的问题。抗感染导管的出现和应用理论上可以减少导管相关感染的发生率。理想的中心静脉导管材料应无血栓形成、柔韧、耐用、光滑，能抵御细菌、真菌和纤维蛋白黏附。许多导管在电子显微镜下可见表面类似月球的陨石坑，纤维蛋白和细菌很容易附着在此处，纤维蛋白外壳能促进细菌的黏附和增加细菌的复制。近年来，含有洗必泰醋酸盐与磺胺嘧啶银的抗感染导管使用于临床，洗必泰对革兰阳性球菌有较强活性，磺胺嘧啶银则对革兰阴性细菌具有较强的抑制作用，可大大降低细菌的生长和导管相关性血流感染的发生率。本次观察比较可见：抗感染导管组留置时间优于普通导管组，相关性血流感染率低于普通导管组，差异不是很明显，原因可能与以下几个方面有关：(1)样本量较小。(2)患者基础疾病严重。(3)患者院内感染病源菌均为多重耐药菌，对抗菌涂层所含药物不敏感。(4)导管留置维持一定时间后，导管内药物缓释减少甚至结束，不具有抗感染作用。
目前FDA已经证明有3种类型的医疗器械能与洗必泰醋酸盐结合：静脉导管、常规的抗菌敷料以及植入抗菌的外科网膜。正是因为与药物的结合使抗感染导管具有一定的抗菌作用，这就必须考虑到药物过敏问题。林丽芳[4]曾报道过1例应用抗感染中心静脉导管引发的过敏性休克，此患者对洗必泰醋酸盐过敏，因抢救及时，未危及患者生命。日本也曾报道过对洗必泰浸泡过的医疗器械发生过敏反应的病例。本组患者中有1例患者既往有青霉素过敏史，属于过敏体质，因此，我们使用抗感染导管前详细询问了病史，做好了抢救准备，患者未出现过敏症状。在此也提醒医疗同仁应用抗感染导管前一定要注意询问过敏史。
对于用抗感染导管性血液净化治疗的患者，更要加强观察和医护间的沟通。本组1例患者常规每周2次血液净化治疗，周五9 Am常规的肝素盐水封管，我们的护理人员发现每次封管以后患者的体温开始升高，到4 Pm左右升至最高，可达39 ℃以上，临时使用一次抗生素后体温到凌晨可恢复正常。我们怀疑导管内有菌栓，随封管盐水入血导致菌血症。拔除导管后细菌培养证实我们的推断是正确的，导管内有绿脓菌栓。
老年患者，基础疾病为重，免疫力低下，病程长，有创性操作多，大多伴有多部位多重病原菌干扰，增加导管感染几率。抗感染导管可留置较长的时间，减少了更换导管的频率与拔管的次数，降低了反复穿刺、置管的危险性和经济的负担。当然，预防导管感染还有别的措施，包括：(1)选择感染几率较低的锁骨下静脉穿刺;(2)置入导管时严格掌握无菌原则，技术熟练可避免反复穿刺;(3)合理使用抗生素;(4)尽早开展肠内营养，减少深静脉高价营养(TPN)，同时减少内源性感染。
4 护理对策
尖端的医疗器械仍离不开基础的护理措施，置管后做好导管护理是减少导管感染率、延长导管留置时间的另一个重要措施。要预防导管相关性血流感染，根据我们的经验，建议注意以下几点：(1)对护理人员进行导管置入配合、导管护理、拔除的专门培训，提高操作者的熟练技巧。(2)严格坚持洗手与无菌操作技术，做好空气及各种物品的清洁与消毒。每日对穿刺皮肤严格消毒，更换敷料;使用导管过程中严格无菌操作，每次接触导管前更换无菌手套;每12～24 h更换输液器和三通接头，保护固定好连接头;操作中注意观察穿刺部位及全身炎症反应情况。(3)导管使用后，常规对导管口进行消毒，注意要把残留的血痂清理干净，并用肝素盐水正压封管。血液净化治疗结束后，应用10～20 ml生理盐水冲洗导管管腔中残血，再用浓度为2 500～5 000 u/ml的肝素盐水按导管标称的管腔容量进行封管，并更换新的肝素帽。(4)一旦怀疑导管相关性血流感染，应停止使用导管，并进行血液和/(或)分泌物病原学培养。如若培养结果阳性，我们推荐在选择敏感抗生素治疗的同时，尽快拔除导管，并在导管拔除时取导管尖端再次进行病原学培养，必要时另外选择穿刺点重新置管以维持正常的治疗。
【参考文献】
1 房俊智，刘成美.股静脉置管的并发症及护理对策.医学理论与实践，2003，16(1):87.
2 Jean-Francois Timsit.What is the best site for central venous catheterInsertion in critically ill patients.Critical Care，2003，7:397-399.
3 卞维静，付芳婷.477例患者血液透析中留置中心静脉导管的临床分析.中日友好医院学报，2000，14(2)：83-86.
4 林丽芳.抗感染中心静脉导管应用引发过敏性休克1例.护理研究，2006，20(12)：3282.
(本文编辑：乔 雨)
作者单位：100730 北京协和医院国际医疗部N1/7病房