脊柱内固定术后患者应用外固定支具的护理

【摘要】  目的 探讨脊柱骨科患者胸腰段脊柱内固定术后使用外固定支具的护理。方法 对134例脊柱内固定术后应用外固定支具的患者，进行支具佩戴的相关宣教，如佩戴和卸取的方法、佩戴支具期间的注意事项、佩戴后正确的上下床方法、支具保护以及双下肢活动训练方法等。结果 使用外固定支具辅助后，131例患者能早期离床活动，3例术前已经发生双下肢截瘫的患者能坐位活动，无一例发生护理并发症。结论 正确使用脊柱外固定支具可以起到良好的固定作用，有效稳定脊柱，缩短患者的卧床时间，巩固手术疗效。

【关键词】  脊柱;外固定支具;护理

胸腰段脊柱内固定术后的患者常需使用支具固定胸腰椎，短期内保持胸腰部的稳定，缩短卧床时间，提高手术疗效，起到重要的辅助治疗作用。我科从2007年1月至2007年12月，对134例脊柱手术后的患者使用“背心式”外固定支具辅助后，均能早期活动，现将有关护理资料报告如下。

　　1 临床资料

　　本组病例共134例，男99例，女35例;年龄19～71岁，平均(40±5)岁。腰椎骨折38例，胸椎骨折22例，椎管狭窄37例，胸椎结核6例，脊柱侧弯3例，脊柱肿瘤2例，腰椎滑脱26例，其中有3例胸椎骨折患者已发生双下肢截瘫。分别行椎体爆裂性骨折切开复位内固定术、椎管减压术、脊椎结核病灶清除术、脊柱侧弯矫形术、脊柱肿瘤切除术及腰椎滑脱复位融合术等。其术后平均离床时间为：胸腰椎骨折及滑脱患者需术后1个月;椎管狭窄及脊柱肿瘤患者需术后1周～1个月不等;胸椎结核及脊柱侧弯患者需佩戴支具卧床1个月后再佩戴支具离床活动(个别病例离床时间按医嘱)。

　　2 护理方法

　　2.1 支具的佩戴方法 试戴支具前护士要给患者讲解使用支具的目的，并演示正确的使用方法。患者先取侧卧位，将支具后叶置于躯干后面;再取平卧位，将支具前叶置于胸腹部，使支具前后叶边缘在腋中线重叠，前叶边缘外露，先系紧中间的扣带，再系紧两边的扣带。松紧合适度的判断方法为：平放一手掌在支具和患者胸廓之间，嘱患者深呼吸，以患者自觉不影响呼吸为宜。卸下方法:患者先取平卧位，按与佩戴相反的顺序取下。

　　2.2 佩戴支具的注意事项 (1)佩戴支具位置要准确，松紧度适宜，与胸腰椎的生理曲度相适应，过紧易出现支具边缘致肩胛骨或髂嵴处皮肤压伤，过松则达不到制动目的;(2)根据患者病情，一般术后1个月患者可佩戴支具离床活动。支具必须在卧床时佩戴，将支具松紧度调节好后方可离床活动，卧床后再将支具卸下。除去支具后仰卧于床上，腰下垫薄枕(高3～4 cm)维持腰部的生理前凸，侧卧时，在季肋部垫枕(高3～6 cm)维持脊柱的正直，防止加大椎体的侧方压缩;(3)每天做深呼吸锻炼：合闭双唇，挺胸用鼻深吸气，持续5 s，再微张双唇缓慢吐气，持续10 s，每天3次，每次做30回，有效预防肺部并发症。

　　2.3 皮肤护理 (1)应该注意避免支具直接与患者皮肤接触。尽管支具已设置有许多通气孔，透气性能良好，但吸汗性能差，故必须穿全棉内衣或垫棉质衬垫，以利于汗液吸收，增加舒适感和保持皮肤的清洁;(2)佩戴期间做好胸背部皮肤护理，视情况每日清洁皮肤及更换衬垫1～2 次。注意行胸背部皮肤护理时患者应保持脊柱的正直;(3)佩戴支具期间定期检查胸背部皮肤情况，定时进行局部皮肤按摩;(4)内衣或衬垫需平整，不宜过紧，拆去扣子及其他附在衣物上的硬物，以免皮肤长时间受压而发生褥疮。

　　2.4 饮食护理 (1)佩戴支具时饮食不宜过饱，避免导致急性胃扩张，应少量多次进食;(2)保持大便通畅，避免增加腹压，可以多饮水，每日饮水量不少于2 000 ml，进食含粗纤维的食物，如红薯、玉米、青菜等，保持膳食平衡;(3)可定时行腹部环形按摩：解小便后取平卧位，屈膝，搓热手掌，以肚脐为中点，顺时针环形按摩30次，环形从小到大，配合腹式呼吸，注意保暖。

　　2.5 下肢活动训练 佩戴支具离床活动前，指导督促患者在床上进行下肢肌肉收缩和关节屈伸活动训练，以观察神经功能恢复程度，防止肌肉萎缩，增强肌力，促进血液循环，防止静脉血栓形成。方法：(1)股四头肌收缩训练：将大腿伸直用力绷紧，维持5～10 s后放松，反复进行。(2)直腿抬高训练:平卧位，下肢伸直离开床面，抬高45°～60°，维持5～10 s后缓慢放下，双下肢交替练习。(3)膝关节、踝关节训练:膝关节、踝关节屈伸，在每一位置维持 5～10 s，反复进行。每日训练分早、中、晚3 组，每组 20～30次，注意避免饱餐后马上运动，应休息30 min 后再进行。训练原则为活动度由小到大，运动量由少到多，循序渐进，以患者不感到疲劳为宜。

　　2.6 佩戴支具的离床方法及注意事项 需要佩戴支具的患者脊柱稳定性较差，虽然佩戴支具起到了固定作用，但必须掌握正确的离床活动方法，防止因脊柱受力而造成再损伤。离床活动原则是：上下床均需采用侧卧位。

　　2.6.1 床上坐起方法 从右(左)侧下床时先将身体轴线翻向右(左)侧，右(左)手肘顶床再用右(左)手掌撑床，左(右)手掌也撑床，把身体撑起，同时双腿慢慢移到床下，即可坐起。

　　2.6.2 离床方法 床边坐起后，待无眩晕等不适时用手支撑床沿在床边站立，稍后再走动，注意有轮子的病床，应先把轮刹踩下，避免病床受力后移动导致意外。

　　2.6.3 上床方法 从右(左)侧上床时身体坐在床右(左)边，右(左)手掌撑床再用右(左)手肘顶床，左(右)手扶床沿，同时双腿慢慢移到床上，形成侧卧位，然后平卧。

　　2.6.4 离床时注意事项 由于患者卧床时间较长，突然间起床常发生体位性低血压：头晕、双下肢无力等情况，因此离床活动时动作要缓慢，起床前喝少量温开水。(1)首次离床活动时，要有护士在旁指导，刚开始离床行走时要有家属陪同，以免发生意外;(2)若活动时感到头晕明显，要立即尽可能沿墙蹲下，原地休息，以防直立性摔伤;(3)双下肢乏力者可使用助行器协助行走，并有医护人员陪同。(4)若患者首次离床时感觉眩晕，应指导患者半坐卧位及深呼吸，待眩晕缓解后，再协助患者适当室内行走。

　　2.7 排便时的注意事项 患者佩戴支具上厕所时，可以扶着墙壁或墙上的把手，两腿前后分开，屈膝屈髋蹲下。由于患者长期卧床，突然起立时易因为脑部血液供应不足导致眩晕而发生意外，应告知患者要缓慢站起，必须有家属陪同，注意厕所门不能锁死，防止发生意外时，阻碍救援，有条件者使用坐便器。

　　3 出院指导

　　3.1 支具保护 讲解并教会患者及其家属清洁和保护支具的方法，以防因处理不当而导致支具变形或损坏。方法:用温水或冷水加普通清洁剂将支具清洗干净，用毛巾拭干，或平放于阴凉处晾干备用。禁止使用强清洁剂用力清洗，更不可用吹风机吹干或在阳光下曝晒，以免变形。变形后易造成受力点不准，达不到固定作用或导致皮肤受压破损。

　　3.2 示范 向患者及患者家属示范皮肤清洁方法及支具的佩戴方法，并要求患者及患者家属能正确复述，患者家属能在护士指导下正确操作。

　　3.3 日常活动注意事项 禁止脊柱旋转运动，半年内不提重物。少取坐位，减少胸腰椎间盘承受的压力。取低物时需先靠近物品屈膝屈髋位拾取，以避免弯腰动作。佩戴支具时相对限制活动，一般在坐位和站立活动前佩戴，卧床时除去;佩戴后只能从事一般活动，禁止剧烈活动或从事重体力劳动[1]。

　　3.4 定时门诊复查 一般3个月、6个月、1年各复查1次，出现腰痛、双下肢麻木等不适应随时门诊就医。佩戴时间达手术后3个月或遵医嘱。

　　4 结果

　　134例患者应用外固定支具辅助后，131例患者能早期离床活动，3例术前已经发生双下肢截瘫的患者能坐位活动，均未发生护理并发症。

　　5 讨论

　　支具采用石膏绷带在病变的部位进行贴身取模，再根据模型加工制成分为前、后两叶的热塑合体支具。支具由两部分组成，两部分之间用尼龙带拉力扣相连，松紧可自由调节。外固定支具的优点为强度大、轻便、透气性能良好(支具上有通气孔)，不易引起皮肤过敏等皮肤病，而普通石膏透气性能差，易引起湿疹等皮肤病[2]，而且支具不易受温、湿度影响，不易被折断变形，无毒无味，具有一定弹性，可随人体增胖或减瘦调整松紧度，以达到最佳固定效果，使患者能较快的适应佩戴过程。

　　脊柱手术使脊柱稳定性受到破坏，若因姿势不当引起植骨块滑脱、螺钉松脱或折断，可导致手术失败或脊髓及神经根的损伤[3]，使病情加重。支具外固定利用了生物力学三点矫正的原理，达到限制活动的目的[4]。脊柱术后脊柱稳定有利于缓解临床症状如疼痛、预防再骨折等，显著提高了患者生活质量[5]。外固定支具对脊柱融合术后患者的脊柱稳定性起到了积极治疗作用，可提供身体支撑，控制胸腰椎的伸屈、旋转和侧屈运动，减少身体重量对椎体的压力，可防止植骨愈合不良或内固定物松动、折断，同时可减轻疼痛，预防畸形。支具克服了石膏固定给患者带来的痛苦，可早期离床活动，缩短卧床时间，减少术后并发症的发生几率。

　　外固定支具对脊柱术后患者起到了积极治疗作用，但佩戴支具的副作用亦不能忽视，即长期使用会使肌肉萎缩，肌力减退，产生依赖心理，如果佩戴方法不正确或向患者交待不清可能导致发生并发症。佩戴支具的常见并发症包括皮肤压伤或破溃、神经受损、下肢血栓形成和消化不良。有文献报道，长期佩戴支具会对呼吸功能产生影响，佩戴时肺活量、用力肺活量、功能残气量、残气量等肺功能指标均明显低于除去支具后[4]。同时，佩戴支具也易出现消化系统症状，护士要经常询问患者在使用过程中是否有腹部不适或其他不良反应，特别是第一次佩戴时，护士一定要亲身指导并教会患者及其家属;由于制订支具时患者仍需平卧，所以，当患者站立位时，可能发生支具不合体的情况，本组病例在调查期间有3.3%的患者佩戴支具离床后，感觉不舒适，已及时与厂家联系并进行修整，直至患者感觉舒适为止。持续佩戴支具的时间非常重要，应根据病情按医嘱执行。

【参考文献】
  　　1 张福华，曹飞，鲁道海，等.建立支具室及其在脊柱外科的临床应用.中国厂矿医学杂志，2001，14(3):197-198.

　　2 李洪祥，张晶岩，郭小明.单侧多功能外固定器治疗四肢骨折160例.黑龙江医学，2006，30(1):39-40.

　　3 袁鸿宾，宁志杰，叶连生.热塑支具在矫形外科的应用.中国矫形外科杂志，1994，1(3):186.

　　4 戴力扬.特发性脊柱侧凸的支具治疗.中国矫形外科杂志，1997，6(7):543.

　　5 叶劲，莫茅，蔡维山，等.脊柱重建手术对胸腰椎转移瘤致脊髓功能障碍及疼痛的改善作用.中国临床康复杂志，2004，8(23):4690.

　　(本文编辑：江 枫)

作者单位：510700 广东广州，中山大学附属第一医院黄埔院区脊柱外科