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【摘要】 目的 通过对ICU护士的调查，分析并总结俯卧位通气的护理经验，提出俯卧位通气的规范化护理流程。方法 研究采用问卷调查的方式。五年来向本科室76位护士发放了问卷调查表，共回收67份，回收率为88%。结果 护士最关心的问题在于如何能熟练掌握一套规范的俯卧位通气护理流程。结论 本研究通过调查，总结了一些我科室在处理俯卧位通气患者上的经验，同时也提出了几个护理上的难点。为以后制定行业内俯卧位通气护理指南提供了一些依据。
【关键词】 俯卧位通气;急性呼吸窘迫综合征;护理
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)可由多种因素诱导产生，如肺炎、重症胰腺炎、脂肪栓塞、脓毒血症等。虽然近几年在ARDS救治方面已取得重大进展，但其病死率仍高达40%～50%[1]，在严重ARDS的患者其病死率甚至超过80%[2]。对于ARDS采用俯卧位通气改善氧和已被广泛研究并认可，它通过改变膈肌的运动方式和位置从而增加功能残气量;同时有利于分泌物引流、减少了纵隔和心脏对肺的压迫。通过上述措施改善了肺依赖区的通气血流灌注和胸壁的顺应性，从而改善了氧和[3]。由于操作的复杂性，ICU护士对于ARDS患者采用俯卧位通气治疗有一定的抵触。采用这种治疗方法不但大大加重了工作负担，而且增加了意外拔管的风险。实施俯卧位通气的方法大体可分为机械辅助实行和人工实行。早在1976年就有电力驱动的翻身装置出现，现在在机械层面上已经出现了比较成熟的翻身床。人工实施的方式也有报道。文献报道中俯卧位通气的交替时间变化非常大，从4～20 h不等，交替时间主要取决于俯卧位通气多长时间能够起效(取决于患者的病情)以及患者耐受俯卧位通气的时间[4]。俯卧位通气增加了褥疮发生的几率，对于神经损伤的患者，文献特别指出曾有由于搬运时加重患者神经系统的损伤而导致关节挛缩的报道。更多的报道表明，俯卧位通气会增加气管和支气管的分泌物生成。与卧位相比，俯卧位通气不但增加了吸痰次数，而且操作要困难得多。最后俯卧位通气还会导致鼻饲困难和肠内容物反流。最终导致对肠外营养的依赖性增加。以上是文献中列举的一些俯卧位通气护理中的困难，本文的目就在于通过对ICU护士的调查，分析并总结俯卧位通气的护理经验，提出俯卧位通气的规范化护理流程。
1 对象与方法
本研究主要采用问卷调查的方式。2003年至2008年向本科室76位护士发放了问卷调查表，共回收67份，回收率为88%。调查表分为两部分，第一部分是护士的个人信息，包括性别、学历、职称等。其中最重要的两点是：(1)从事ICU护理工作的时间;(2)是否护理过俯卧位通气的患者。如果从事过俯卧位通气患者的护理，则要求填写第二部分详细的问卷调查表，包括具体的操作流程、护理中的困难等内容。对于个别虽未从事过俯卧位通气护理，但在ICU工作年限较长的护士，我们也要求他们填写第二部分调查表。两部分数据被不同的工作小组分别统计。统计结果采用SPSS 12.0统计分析软件给予分析。
2 结果
在所有受调查的护士中，大部分在ICU工作3到7年左右，工作7年以上的占7.5%(n=5)，工作一年以下的占5.9%(n=4)(图1)。工作时间计算方法为从在ICU工作起至填写问卷调查表止时的时间间隔。在回收的67份调查表中，64人亲身参与过俯卧位通气患者的护理。其余3人为中级职称以上者，虽未实际护理过俯卧位通气患者，但在ICU工作年限长，护理经验丰富，故也包含在统计范围图1 调查结果内。回收到的66份调查表为女性护士填写，1份为男性护士填写。所有的护士均持有护士资格证书。9份调查表由于护士离职或调离ICU等原因而未予回收。
2.1 俯卧位护理流程中存在的问题 根据问卷得到的结果，在俯卧位护理流程上有四个方面的问题是护士们比较关心的。首先，在翻身的实现方式上，所有亲身参与过俯卧位通气护理的护士都愿意选择使用翻身床。其最主要的原因就在于这样可以大大减少工作量。不过这种实施的方式代价却相当昂贵，故而采用人工实施的方式是目前比较现实的选择。其次，在“是否必须医生参与翻身”这个问题上70.1%(n=47)的护士认为应该有医生在场，但也有29.9%(n=20)认为不需要医生在场。其主要原因是医生工作较多，如果翻身操作必须医生参与，则护士常常需要等待医生。这耽误了护士进行其他操作。实际操作中通常的做法是医生位于患者头位，操作时医生负责搬动患者的头部并保护气管插管、深静脉置管等管路，同时指挥护士进行翻身操作。当然高年资的护士也可以充当这一角色。第三，在翻身时人数的选择上，65.7%(n=42)的人选择5人，其余的选择6～8人，没有人选择4人以下(包括4人)或8人以上。第四，在翻身的步骤上91%(n=61)的人赞同两步翻身法。(1)首先将患者搬至床的一边，并使患者向对侧翻转90°;(2)对侧护士迅速更换床单、垫子等物，然后将患者再翻转90°并搬运至床中央。
2.2 翻身后的体位问题 总结调查表后普遍接受的体位：患者俯卧位，面部朝向呼吸机所在的一侧，每2 h掉转一次面部方向，保持患者身体呈一直线，胳膊分别位于身体两侧，不能压于胸口或身体下面。
2.3 俯卧位通气带来的问题 见表1。表1 俯卧位通气护理中出现的问题注：N表示选择该问题的调查表数目
3 讨论
3.1 俯卧位护理流程指南 (1)翻转一个患者五人组合是比较理想的，其中医生(或呼吸治疗师，高年资护士)置于患者头部，保护气管插管并协调其他人的翻转动作。(2)在翻转患者前要停止所有的静脉液体输注(血管活性药除外)，留置针、深静脉置管要消毒封口，胃管夹闭，尿袋放空。摘除胸前的ECG电极(俯卧位时这些电极会导致局部褥疮)，给予指脉氧传感器检测心率和氧饱和度。(3)采用两步法翻转患者，趁机更换床单，放置防褥疮垫。(4)将患者摆放呈直线，面部朝向床边一侧，双臂平行放于身体两侧。(5)连接所有静脉管路，在背部适当位置放置心电监护电极并连接监护仪。
3.2 翻身的时间间隔 翻身的时间间隔并不固定，医生一般会根据床边X线胸片、血气分析、呼吸机参数等综合分析后才能确定俯卧位通气是否已经起效。但是从护理的角度来看，时间间隔不应当过长。在俯卧位通气4 h以上时，护士应请示医生是否需要给予翻身。面部须朝向床边一次，并每2 h翻转一次。
3.3 俯卧位通气中需要注意的护理问题 (1)患者角膜上可涂抹少量金霉素眼药膏防止角膜溃疡。(2)在额头、下颌等部位放置防褥疮垫。面部朝向床边一侧，唇部稍微悬空。这样可降低眼部和唇部损伤的概率。(3)鼻饲因少量多次，防止俯卧位反流和误吸。(4)吸痰、置管周围换药等操作尽量在仰卧位时进行。(5)在护士护理俯卧位通气患者前应给予必要的训练。毫无疑问，俯卧位通气可以极大的改善患者的氧和，是一种有效的治疗ARDS的方法。通过在本院的问卷调查，我们总结了一些行之有效的方法和经验，制定了院内俯卧位通气护理指南，解决了一些实际困难，促进了俯卧位通气护理的进一步研究。
【参考文献】
1 胡瑞慧，王斌.俯卧位改善 ARDS患者氧合的护理研究.护理实践与研究，2007，4(11):31-32.
2 Carlos M，Romeroa RA，Cornejoa L，et al.Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome:a pilot feasibility study.Journal of Critical Care，2008，10:1016.
3 苏纯音，任国琴，俞萍.俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征中的临床应用及护理进展.护士进修杂志，2007，22 (19):1745-1747.
4 McCormick J，Blackwood B.Nursing the ARDS patient in the prone position:the experience of qualified ICU nurses.Intensive and Critical Care Nursing，2001，17:331-334.
(本文编辑：江 宇)
作者单位：200072 上海，同济大学附属第十人民医院SICU