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【摘要】 喉罩是介于面罩和气管插管之间的一种新型维持呼吸道通气的装置，是英国麻醉医师Brain根据解剖人咽喉结构发明的，主要由通气导管和通气罩两部分组成。喉罩具有使用便捷迅速、易于操作等很多优点，与气管插管比较，无需喉镜，故而避免了声门和气管内黏膜损伤，多用于择期全身麻醉的患者、急诊科、ICU及各科室急救复苏和气管插管困难的患者。眼科手术时间短，对肌松要求不高，在使用喉罩时，由于不进入气道，避免了由气管插管引起的气道刺激而出现的眼压波动，经有效的护理观察，患者术中循环、呼吸功能均稳定，未见体动，无呛咳、屏气、呕吐及分泌物过多，并且插入及拔除喉罩前、后无呕吐、发绀、喉痉挛等现象，说明喉罩对眼科手术术中及术后无显著影响，效果较好。本文就各种类型喉罩以及在眼科手术中的应用进行综述。
【关键词】 喉罩;眼外科手术;气道管理
喉罩(laryngeal mask airway，LMA) 是一种介于面罩和气管插管之间的新型维持呼吸道通气装置，它是英国麻醉医师Brain根据解剖人咽喉结构发明的一种人工呼吸道装置[1]，特别适用于像眼科手术这类手术时间短，对肌松要求不高的短小手术[2]。通过喉罩既可使患者能自主呼吸，又能实施正压通气，因此被广泛应用于通气和插管困难的气道管理。
1 喉罩特点
喉罩由通气导管和通气罩两部分组成。通气导管与普通气管导管相似，其一端与麻醉机或呼吸机相连接，另一端为通气罩。通气罩呈椭圆形，周边隆起，其内为空腔，罩在喉部形成通气道。通气导管与通气罩连接处的导管腔斜面呈30°角。在通气导管进入通气罩入口的上部，有两条垂直栅栏，形成数条纵形裂隙，以防会厌阻塞管腔。在通气导管后面的黑线是用来识别导管扭曲的标记。通过位于通气管近端的注气管注气可使之膨胀。根据年龄体重，喉罩分7种型号，1号适用于体重小于5 kg的新生儿和婴儿，1.5号用于5～10 kg的婴儿，2号用于体重在10～20 kg之间的患儿，2.5号用于20～30 kg小儿，3号用于30～40 kg，4号用于40～100 kg患者，5号用于100 kg以上体形较大的成年人[3]。喉罩发展经历了三代，第一代产品包括LMA.ClassicTM 经典型喉罩和LMA.FlexibleTM可曲型喉罩;第二代产品包括LMA.UniqueTM加强型喉罩和LMA.FastrachTM可行气管内插管型喉罩;LMA.ProSealTM胃管引流型喉罩为第三代喉罩，此型喉罩的特点是有两个导管，一个可通气，而另一个则插入胃管进行引流，以防胃内容物反流误吸[4]。上述喉罩经消毒后可反复使用。SLIPATM 和OPLAC喉罩是目前在临床上使用的两种一次性通气装置。SLIPATM是由软塑料吹制塑形而成，结构简单，形状类似人脚，在“足尖”、“足背”和“足跟”有不同形状的突起。SLIPATM无充气囊并且外形符合咽部解剖结构，故可预防因扩张食管上端而致的喉返神经损伤，且具有明显降低呼吸道反流误吸的危险[5]，在短小麻醉手术中可替代LMA。OPLAC由聚氯乙烯导管罩体、硅胶帽、软木环及塑料环架构成[6]，是针对东方人设计的通气装置。它是一种无套囊的喉罩，罩子短而窄，形状更圆。 喉罩具有很多优点。它具有使用便捷迅速、易操作等特点。与气管插管比较，无需喉镜，故而避免了声门和气管内黏膜损伤。对不需进行肌松的手术，LMA可替代面罩通气;在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量少。即使LMA的位置不很理想，也多能维持呼吸道通畅。此外，在麻醉诱导和恢复期，使用喉罩可使血流动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低。但喉罩也存在一些缺点，如有时密封效果不好，间歇正压通气时会导致胃胀气。对第一和第二代LMA而言，比面罩更易出现食管反流，对未禁食的患者不能完全防止误吸。此外，还可导致口腔分泌物增加。
2 LMA在临床中的应用
目前，LMA被广泛应用于四肢、乳腺、盆腔以及会阴部等全身麻醉手术中，也应用于急诊、ICU等抢救复苏和难以行气管插管的患者。LMA比较容易放置，一般无须使用喉镜暴露声门即可获得满意通气效果。一些研究表明，LMA一次置入成功率超过90%以上[7，8]。由于LMA避免了使用喉镜，减少了气管插管对会厌声门感受器、舌根颈部肌肉深部感受器以及气管黏膜的机械性刺激，因此对交感肾上腺能系统及肾素血管紧张素系统的影响较小，可用于高血压、心肌缺血和心力衰竭患者。研究表明，使用喉罩和气管插管均可对即刻收缩压、舒张压、心率等血流动力学指标有一定的影响，但LMA对血流动力学指标的影响程度明显低于气管插管组[9]。此外，与以往气管插管或气管切开术相比，LMA操作简便，一次置入的成功率较高，对患者的创伤较小，故被广泛应用于临床急救。 在临床应用中，饱胃和未禁食的患者、过度肥胖、食管裂孔疝、妊娠超过14周、烧伤、自主神经功能紊乱、急腹症、重度外伤、扁桃体异常肿大、患潜在呼吸道梗阻的患者、咽喉部病变的患者、禁食前使用过阿片类药物、呼吸道出血等疾病属临床禁忌[10]。
3 喉罩在眼科手术中的应用与护理
眼科手术分为内眼手术和外眼手术。内眼手术包括白内障、青光眼、视网膜玻璃体手术等。外眼手术包括斜视、眼眶等手术。在眼科麻醉手术中，麻醉医师相对远离手术野，患者的头面部、颈部被无菌巾覆盖，因此，增加了麻醉中呼吸管理的困难。以往使用的气管内插管技术往往刺激较大，会引起心血管反应，使心率加快、血压升高，故需要在术中进行较深的麻醉维持。在术毕麻醉拔管时，有时可引起呛咳和头部振动，故导致眼压升高，这样直接影响内眼手术效果。LMA不进入气道，避免了由气管插管引起的气道刺激而出现的眼压波动，故适合于各类内眼手术。研究表明，在急诊眼科手术中，包括眼外伤，急性闭角型青光眼急性发作，虹膜脱出切除术、巩膜裂伤缝合术等内眼手术中，一次成功插入率为88.9%。LMA放置后及实施有效的护理观察，术中循环与呼吸功能均稳定，术中患者未见体动，无呛咳，屏气，呕吐及分泌物过多，插入及拔除LMA前、后无呕吐、紫绀、喉痉挛，对眼科手术术中及术后无显著影响[11]。说明LMA在内眼手术中具有很好的效果。此外，由于LMA位于咽喉部，不进入气管，减少了对气道的刺激，降低了喉头痉挛的发生率，更适用于小儿麻醉的气道管理。小儿麻醉是小儿眼科手术中的一个难点。一般情况下，在局麻下小儿眼科手术难以完成，而非插管静脉麻醉易发生呼吸道阻塞。一旦发生呼吸抑制，由于头面部被遮盖，处理被动。气管内插管是呼吸管理的可靠手段，但插管对小儿而言，往往因小儿舌相对口腔较大、声带的成角更加向前向下、会厌相对较长，在插入操作中较为困难，而且，小儿气道组织黏膜较嫩，在插入过程中可能引起组织损伤，甚至声门水肿。在术中因气管导管刺激，心血管反应较强，要求加深麻醉和使用肌松药，致手术结束后苏醒时间延长，对于术中需要观察眼位的斜视手术来讲极为不利。而拔管时因麻醉逐渐转浅，患儿可出现躁动，呛咳屏气，甚至引起喉痉挛[12，13]。呛咳可引起眼内压波动，对内眼手术不利。于爱兰等[14]曾观察了包括先天性白内障摘除行人工晶体植入、上睑下垂、斜视矫正、青光眼小梁切开切除术在内的30例小儿眼科手术中使用LMA的情况，其中有28例LMA一次盲插成功，2例有漏气经调整LMA位置漏气消失，术中均平稳顺利。LMA置入前后及术中HR、SpO2、IOP均平稳，所有病例均在手术结束后10 min内拔除LMA。而陈阳村[15]对使用气管插管和LMA的两组斜视患儿共106例进行了比较，发现使用LMA组在术毕拔管时间、咽喉部刺激方面，均明显优于使用气管插管组。综上所述，喉罩的应用与实施有效地护理措施是对传统插管技术的一种补充，为呼吸道的建立与管理提供了一种行之有效且简便易行的手段。喉罩技术用于小儿眼科手术，能保证适当的麻醉深度和气道通畅，且术后较少呛咳、呕吐，喉罩拔除反应轻，眼内压波动幅度小，利于保证眼科手术的疗效[16]。
【参考文献】
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11 许新友，马灵芝.喉罩通气在急诊眼科麻醉中的应用.浙江创伤外科，2003，3:188.
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16 Weight HV，Sptaul CW.What’s new in ophthalmic anaesthesia?Hlin Monatsbl Augenheilkd，2003，220：809-821.
(本文编辑：江 宇)
作者单位：300020 天津市眼科医院 天津医科大学眼科临床学院