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【摘要】 目的 探讨亲缘半相合外周造血干细胞移植治疗青春期白血病的护理方法。方法 通过观察1例青春期学生，有针对性地进行心理干预，在预处理期间积极护理，预防和控制骨髓抑制期的感染，抗移植物抗宿主病(GVHD)等并发症。结果 患者在移植期间情绪稳定，积极配合治疗，移植后获得造血重建。经检测HLA为供者型，无严重感染发生，造血功能及免疫功能恢复较快。现存活已超过600天，就读于大学一年级。结论 护士的细心护理是青春期行半相合移植成功的关键环节。
【关键词】 外周血干细胞移植;半相合;青春期;护理
异基因外周造血干细胞移植(allo-PBSCT)是目前治疗难治复发性白血病最有效的方法，能否找到人类白细胞抗原(HLA)相匹配的供者是关键[2]。就我国目前的现状绝大多数15～30岁的患者不能及时找到并获得HLA完全相合供者的造血干细胞。半相合造血干细胞移植虽然基本解决了供者问题，已经成功地在青少年白血病中展开，但急性重度移植物抗宿主病发生率和移植难度大，相关的经验较少，我们针对青春期的特点在总结以往经验的基础上，成功地展开了父母亲白血病的半相合移植，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年11月，对1例青春期白血病进行半相合外周血干细胞移植治疗，患者为女性，年龄19岁，为高三学生，诊断为急性非淋巴细胞白血病M2型，供者为患者母亲，年龄48岁，见表1。
1.2 治疗方法 患者预处理时采用清髓性预处理。具体方法使用阿糖胞苷(Ara-c)、环磷酰胺(Cy)和马利兰(BU)。外周血干细胞输注时为0 d(干细胞输注前1 d为-1 d、干细胞输注后第1 d为+1 d)。在预防GVHD 时，联合使用多种免疫抑制剂。应用环孢菌素A(CSA)短程甲氨蝶呤(MTX)和抗胸腺细胞球蛋白(ATG)。
干细胞输注后，每天进行白细胞计数，中性粒细胞>0.5×109/L视为粒细胞植入成功，血小板>20×109/L视为血小板植入成功。移植后进行细胞HLA分型检测。HLA抗原转变供者型为植活直接证据。供受者相同，检测DNA转变，取得植入证据。
2 护理
2.1 移植前的护理
2.1.1 患者入室前的准备 患者居住的环境是100级的空气洁净层流室，所有接受移植的患者需要独自生活至少30天以上。虽然处在青春期有独立生活的能力，但需要与外界和亲人隔离，有一定的心理反应。为安慰和稳定患者的心理，以便配合治疗护理工作，与患者进行适当的心理交谈，简单了解层流室的环境，预处理过程[4]。血象低点期注意哪些，并让其熟悉层流室的工作人员等。患者心中有了安慰，表示一定配合。入室前5天服用肠道消炎药物，前1天剃掉毛发，剪掉指(趾)甲，沐浴。前1天的晚上进食易消化食物，口服果导片或饮番泻叶浸泡后的水，准备入室当天早晨清洁灌肠，以便清洁肠道。表1 1例白血病半相合移植患者和供者的临床资料注：急性移植物抗宿主病(aGVHD)，慢性移植物抗宿主病(cGVHD)
2.1.2 药浴的护理 用1∶2 000洗必泰液进行全身药浴，药浴的温度在37 ℃～40 ℃，水温不宜太高，在患者适应水温后再逐渐加温。药浴时，护士尽量保持患者外露皮肤的湿润，用毛巾覆盖患者的肩部，每隔2～3 min更换毛巾一次，同时保持水温及室温，防止着凉，影响预处理的正常进行。
2.2 进入百级层流室后的护理
2.2.1 心理干预 进入百级层流室后，在预处理及回输干细胞期间及时了解患者的心理，有针对性地介绍治疗过程和患者在治疗过程中的不良反应，以及针对不良反应所采取的措施等，以减缓患者及家属的紧张和恐惧感，并经常与患者进行情感上的交流，生活上给予细心照顾，争取患者在治疗过程中情绪放松，愉快配合[3]。对患者完成的每一项治疗操作要及时给予赞扬和鼓励。如患者卧床，出现周身不适，四肢不舒服等，护士则随时充当亲人的角色，给予揉搓肩部，背部及四肢，让患者感受到象自己的母亲和姐姐一样的关爱。
2.2.2 中心静脉插管的护理 患者进入百级层流室后行右锁骨下静脉插管。由于处于青春期对插管仍然是害怕和恐惧，配合的能力欠佳，当给予插管前局部麻醉时，依然破坏已摆好的体位，为此护士应给予摆好，定位，以便插管操作，防止穿刺时伤到患者肺尖部。
插管后，防止管道脱出，进行皮肤缝合，患者感觉胸前有异物，活动时疼痛及不适感，经常用手抚摸。为防止插管处红肿感染及脱出症状，每日用0.2%安尔碘消毒，庆大霉素棉球及无菌纱布覆盖在插管缝合处，固定好。白班夜班加强患者巡视，患者无感染及脱管现象。
2.2.3 预处理的护理 患者在大剂量的静脉化疗药物预处理期间，还需口服药物马利兰，108片/d加上其他药物，每天口服130余片，连续口服3天。如此大量的口服药，对青少年小女孩来说，难度也很大。为了让预处理方案中的药物剂量精确并顺利的服下，我们采取向患者讲清药物的作用及最终目的。现在用这些药物，带来身体和精神上的痛苦，但这些痛苦是短暂的，假如不做移植，每个月一次化疗药物的治疗，伤害身体更厉害，而且是长期痛苦。当患者明白道理口服药物后，立即采取半卧状态下睡眠，这样会减少对恶心的思虑，同时也会减少胃肠蠕动，保证药物起到作用。患者得到了顺利、按时、按量服药，未出现吐药现象。为减少化疗药物的不良反应，给患者多饮水、利尿。
2.2.4 干细胞输注的护理 患者在0天输入其母亲的外周血干细胞时，为减少造血干细胞在体外被破坏，需要较快地输入到患者体内。青少年输干细胞的速度可控制在250～300 ml/h，输注前给予防过敏剂后及全过程均监测患者的生命体征[1]，尤其是心率和尿量的变化。因输干细胞液体的速度80～100滴/min超于正常的输液速度40～60滴/min。故输干细胞后给予利尿剂，保持出入量的基本平衡，防止心衰发生。同时观察面色、皮疹、寒战等过敏反应，由于认真操作，细心观察，患者干细胞输注顺利。
2.2.5 干细胞移植后预防感染及并发症的护理
2.2.5.1 抗感染的护理 工作人员的出入一定要遵守无菌层流室规则。护士为患者治疗处置时应严格无菌操作。尽可能处置集中操作。避免工作人员频繁出入，并用0.25%健之素消毒房间所有的物品表面及墙壁地面，每日2次。
2.2.5.2 皮肤护理 患者每日晚睡前用1∶2 000洗必泰全身擦浴。待骨髓抑制持续期时，以轻柔的动作擦拭皮肤，并观察全身皮肤有无出血点，皮疹等异常症状。外耳道、鼻腔用0.5%安尔碘皮肤黏膜消毒剂消毒，每日3次。每次便后用1∶2 000洗必泰液清洗肛周，勤更换内裤，保持周身皮肤及肛周清洁。
2.2.5.3 口腔护理 每日用2.5%碳酸氢钠溶液，复方替硝唑漱口液在食后交替漱口，并观察口腔黏膜的变化。口腔溃疡可引起发热，进食困难，而免疫抑制剂甲氨蝶呤又加重口腔溃疡，故用0.003%四氢叶酸钙漱口，15～30 min漱口一次，每次含漱3口，每口含漱5 min，并在含漱后咽下1～2 ml，以保护咽部及食管黏膜。24 h内将500 ml的四氢叶酸钙含漱液漱完，患者在移植期间未发生口腔溃疡。
2.2.5.4 抗移植物抗宿主病(GVHD)的观察和护理 GVHD是移植后造成死亡的重要原因，而急性移植物抗宿主病(aGVHD)是异基因造血干细胞移植最严重危及生命的并发症。aGVHD一般在移植后的100天内发生。临床表现为皮疹，腹泻，肝脏损害所致的免疫功能低下，合并各种感染。对GVHD 的出现，临床护士的密切观察已成为医生的第一手资料。早发现，早治疗，是降低病死率的重要环节。护士在输注干细胞1周后，每日做护理时，要观察患者有无皮疹和胃肠道的功能变化，皮疹多发生在耳后、手掌，脚心，前胸和会阴部。胃肠道的功能变化多出现呕吐和腹泻症状[2]。患者移植后观察3个月余，无aGVHD发生，检测HLA-Ⅰ、Ⅱ类(A 、B、表2 未行造血干细胞移植前表3 造血干细胞移植HLA 配型报告单DR位点)及 HLA-Ⅰ、Ⅱ类(C、DQ位点)的基因分型结果完全相同。见表2，3。移植前、后基因分型。
3 讨论
供者的缺乏使15～30岁的异基因移植受到很大限制，在我国独生子女白血病患者，寻找配型相同的供者也不太容易。虽然可以到中华骨髓库进行无关供者配型，但还是不如相关供者同胞配型，即经济又放心，又有安全保障。同胞配型必要时可供2次移植的需要。HLA半相合同胞间的移植和HLA相合同胞间的移植比较，虽然基本解决了供者问题，但在受者家庭的经济问题还是很难解决的，因为移植植入失败，重症GVHD和免疫功能重建缓慢等问题高发，青少年由于饮食挑剔及耐受性差，导致此类移植难度较大，相关报道少见。
青少年白血病半相合外周造血干细胞移植中，精心护理工作是移植成功的基础，仔细观察病情变化，早发现问题，明确诊断，果断治疗，极为重要。本例患者半相合移植过程中，精神，饮食基本正常，无口腔黏膜炎发生。生化检查表明，重要脏器功能无明显受损，未发生出血性膀胱炎，造血功能获得早期植入，现已超过600天，就读于大学一年级，移植结果令人满意。
【参考文献】
1 陈霞，于军民，郭智，等.半相合异基因造血干细胞移植的护理.华北国防医药，2007，(2)：62-63.
2 徐丽，万滢，张良满.亲缘HLA一个位点不合行造血干细胞移植的护理.现代护理，2007，13(29)：2778-2780.
3 尹红，廖映红.差异性护理路径在白血病异基因外周造血干细胞移植术中的探讨.国际护理学杂志，2007，26(11):880.
4 王茜，鲁建春.ABO血型不合的异基因外周血造血干细胞移植的护理.中华护理杂志，2001，36(6):427-428.