点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨呼吸机相关肺炎(VAP)的危险因素和预防护理对策，完善临床护理。方法 对我院2007年8月至2009年5月收住的106例机械通气患者进行危险因素调查，并采取针对性的护理干预措施，预防VAP的发生。结果 106例患者中18例发生VAP(16.98%)，其中8例死亡(44.44%)。结论 严格无菌操作、保持呼吸道通畅、做好口腔护理、预防误吸和反流、正确吸痰等综合性护理措施可有效降低VAP的发生率。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎;危险因素;机械通气;护理
Investigation and experience of nursing intervention on ventilator-associated pneumonia risk factors
CHEN-Lei，ZHUANG Peng，YAO Li-ying.The People's Hospital of Futian Borough of Shenzhen，Shenzhen 518033,China
Objective To explore the risk factors and the nursing measures of preventing occurrence of ventilator associated pneumonia(VAP)and then to improve the clinical nursing care.Methods During August 2007 to May 2009,106 patients were treated with mechanical ventilation.A retrospective study was carried out to seek the related risk factors.A comprehensive care was conducted to prevent VAP.Results Of 106 patients,18 cases were diagnosed of VAP，with a rate of 16.98%.8 cases with VAP were dead，with a rate of 44.44%.Conclusion Improving nursing procedures，maintaining respiratory tract clear，strengthening oropharyngeal care，prevention misaspiration and correct suction will reduce incidence of VAP.
[Key words] ventilator associated pneumonia;risk factors;mechanical ventilation;nursing
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指应用机械通气治疗48 h后和停用机械通气拔除人工气道48 h 内发生的肺实质的感染性炎症,是导致死亡增加、住院时间延长及治疗费用增加的主要医院感染[1]。通过对患者危险因素的调查，并运用护理手段对VAP的发生进行预防和控制，可有效降低其发生率，提高疗效。我们对本院ICU 2007年8月到2009年5月收住的106例机械通气患者采取针对性的护理干预措施预防VAP的发生，取得了良好的效果，现报告如下。
1 临床资料
106例机械通气患者中男62例，女44例，年龄16～75岁，最短机械通气时间2天，最长通气时间31天，平均通气时间12天。基础疾病主要为慢性阻塞性肺疾病52例，脑外伤20例，脑血管意外18例，急性呼吸窘迫综合征6例，其他疾病10例。106例患者中18例发生VAP(16.98%)，其中8例经治疗好转成功脱机(44.44%)，另有8例死亡(44.44%)，1例自动出院。细菌检测显示18例VAP患者共分离出病原菌34株，其中革兰阴性杆菌18株(52.94%),其次为革兰阳性菌和真菌。
2 发生VAP的危险因素
VAP的发生受多种内源性和医源性因素的影响，我们通过SPSS 11.0统计学软件，对可能导致VAP的相关因素方面进行统计学分析，发现患者的年龄、住院时间、慢性基础疾病、侵入性操作、广谱抗生素的应用情况是导致院内肺炎发生的危险因素，见表1。
3 护理对策
3.1 严格执行无菌操作，做好环境的消毒管理 手表1 发生 VAP的危险因素分析注：P<0.05，差异有统计学意义
部卫生是最简单、最有效的预防医院交叉感染的措施。不少医务人员的手常有革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌定植，因此，医务人员要严格遵守无菌技术操作规程,在接触患者和操作前后要按六步洗手法洗手或进行手消毒，各患者之间不允许交叉使用特别是呼吸机、膜肺、听诊器等配件，用后做好消毒灭菌工作。同时监护室要严格管理制度,限制探视,病房定时通风换气,保持室温22 ℃～24 ℃,湿度60%～70%,加强对病区和呼吸机管道系统的消毒灭菌,每月监测病室的空气培养菌落数。
3.2 加强呼吸机管路系统的消毒灭菌 呼吸机管路是细菌寄生的重要部位，细菌易随着喷射吸入气流形成的气溶胶或通过污染的冷凝水倒流进气道而导致VAP的发生，因此我们要及时检查并保持呼吸机管路及接水瓶的清洁，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置。管道内的冷凝水为污物,应当及时清除,避免冷凝水向人工气道倒流。在连续使用呼吸机时,呼吸机管道隔天更换消毒一次,同时严格执行无菌操作更换湿化器内的湿化液。每台呼吸机用毕都要做好呼气阀的消毒处理。
3.3 做好口腔护理 口腔护理是减少VAP发生的重要措施。口咽部定植菌误吸是机械通气患者并发VAP的主要机制和途径,合理的口腔护理能使常寄菌降至最低限度,并能防止口腔黏膜干燥,提高黏膜防御能力。口腔护理每天至少2次,根据口腔pH值选用清洗液。pH值高选用2%~3%硼酸液擦洗,pH值低选用2%碳酸氢钠液擦洗,pH值中性时1%~3%双氧水或生理盐水擦洗。冲洗时必须在气囊与气管壁密封的前提下进行。对长时间机械通气患者,应每周常规进行口腔内分泌物细菌培养,根据培养结果,适当选择口腔局部用药。
3.4 预防误吸和反流 长时间胃肠内营养和留置胃管后削弱了食管下端括约肌的功能,增加了误吸和反流的机会，与VAP的发生密切相关。为减少胃食管反流和误吸的发生，我们采用少量多次分顿喂食,喂食时采取半卧位,以减少反流，鼻饲时注意应将气囊充气囊压力，必要时补充气体，同时在这期间尽量不要吸痰,可有效减少胃内容物的误吸和反流。
3.5 正确吸痰，保持呼吸道通畅 吸痰是保持气道通畅,预防VAP的关键措施,同时也存在增加感染的潜在危险。因此需要掌握正确吸痰技术和手法。吸痰时注意动作轻柔,吸痰管必须在无负压的情况下轻轻插入气管导管,在保持患者气管导管气囊持续充盈情况下,及时吸引气管内、口腔内、鼻咽部的分泌物，切勿边插边吸引。吸痰管插入至有阻力感觉时后退1~2 cm,使管口游离后再进行吸引,避免损伤黏膜。吸痰时先吸净气管内痰液,再吸净口、鼻腔内的分泌物,避免将口、鼻腔内的细菌带入气管内,引起肺部感染。吸痰必须严格无菌操作,戴无菌薄膜手套，每吸1次,更换1次吸痰管。另外，为保持气道通畅，除了吸痰，还要妥善固定气管插管和及时协助患者翻身拍背、位体引流。
4 讨论
VAP是机械通气患者常见的并发症和重要的致死原因,目前认为口咽部定植细菌的下呼吸道异位为VAP主要感染途径[2]。我们研究发现气管切开和(或)机械通气的患者，因反复吸痰可使气道黏膜受到刺激和损伤，气道防御功能减弱，有利于细菌生长而发生院内肺炎。其次，广谱抗菌药物的不合理使用,患者的正常菌群受抑制，易发生医院感染。另外，老年患者和昏迷患者以及住院时间的延长也相应增加了肺部的感染机会。重要的是，长时间的机械通气可导致气道防御功能下降，加上插管表面及气囊周围分泌物滞留、误吸增加等因素，导致肺部感染机会增多。
由于气管切开或气管插管等危险因素的存在，VAP的发生与护理操作亦密切相关[3，4]，研究发现如呼吸机管路的清洁、医院环境的消毒管理等在VAP的发生中扮演了重要的角色，因此在临床工作中,护理人员应熟练掌握各项操作常规,加强无菌观念,加强ICU病房管理,避免交叉感染。
VAP发生的危险因素多,发病机制复杂,针对感染的几个主要环节进行重点的预防管理,将会对护理工作起到积极的作用。本组病例通过注意医护人员手的清洁、加强环境的消毒管理、呼吸管路的清洗灭菌、保持呼吸道通畅、做好口腔护理、预防误吸和反流等,该病的发生率(16.98%)和死亡率(44.44%)低于多数文献报道水平[5-6]，取得了较好的效果。
【参考文献】
1 万晓红,黄青青,万林骏,等.外科重症监护室呼吸机相关性肺炎的高危因素及病原学特点.中国感染控制杂志，2008，7(2)：106-110.
2 卞玮,陈洁,李水英.呼吸机相关性肺炎的预防和控制.齐齐哈尔医学院学报，2007，28(6)：709-711.
3 李毅萍,张景利,刘典浪,等.呼吸机相关性肺炎的原因分析及护理.中华医院感染学杂志，2008，18(8)：1079-1080.
4 郭华芹,施晓风,钱小毛.机械通气引发呼吸机相关性肺炎的调查及护理对策.中华医院感染学杂志，2008，18(8)：1076-1078.
5 付贵峰,莫联权,史竟.机械通气发生呼吸机相关性肺炎危险因素的研究.临床肺科杂志，2007，12(7)：716-717.
6 Bauer TT,Ferrer R,Angrill J,et al.Ventilator-associated pneumonia:incidence,risk factor and microbiology.Sem in Respir Infect,2002,15(4):272-279.