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【摘要】 目的 为放疗病人建立良好的静脉通路，减轻病人痛苦，降低护士的工作量。方法 对我科50例放疗患者进行PICC置管，在置管过程中，除做好心理护理外，严格按照无菌技术操作，密切观察患者对PICC的适应性及穿刺点有无渗血、管道是否通畅等，并根据患者的具体情况针对性的制定护理措施。结果 50例PICC患者1例带管出院后，堵塞拔管，2例出现刺激性静脉炎，经金黄散外敷后继续留置，其余均成功拔管，50例均未发生药物渗漏。结论 PICC操作简单、安全有效、留置时间长，能提高护理质量，临床值得推广。
【关键词】 放疗;PICC置管;护理
PICC是指经外周插管的中心静脉导管。导管由肘前部的外周静脉置入，沿血管上行最终到达上腔静脉。放疗病人由于治疗时间长，副反应多，免疫力低下，大多数病人需要长期输液，利用PICC可将药物直接输注在血流量大、流速快的中心静脉，既避免了药物给血管带来的损伤，又减轻了因反复穿刺给患者带来的痛苦，降低了护士的工作量，保证了治疗的顺利进行。我科自2006年10月—2007年9月对50例放疗患者进行了PICC置管，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组50例放疗病例，男39例，女11例;年龄28～78岁，平均53岁。其中脑胶质瘤23例，肺癌脑转移10例，宫颈癌8例，鼻咽癌6例，食管癌3例。留置时间最短的35天，最长的达260天，平均147.5天。导管置入长度40～50cm，平均45cm。其中1例带管出院后未按时封管而堵塞拔管，2例出现刺激性静脉炎，经金黄散外敷后继续留置，其余均因为治疗结束而拔管。50例PICC置管患者均未发生药物渗漏。
1.2 操作方法
1.2.1 用物准备 材料选用德国贝朗医疗股份公司生产的PICC穿刺包，内含硅胶导管一根，可撕裂式套管针。另备无菌手套、无菌纱布、无菌治疗巾、生理盐水、止血带、碘伏、胶布、20ml注射器、敷贴、肝素帽或可来福接头。
1.2.2 患者体位 平卧位，暴露手臂外展90°。
1.2.3 选择静脉 首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，其次为肘正中静脉、头静脉。
1.2.4 置管 根据患者身高测量所需导管长度，消毒穿刺点皮肤，范围为上臂中段至前臂中段20cm，连续消毒3遍。铺无菌巾，扎止血带，戴无菌手套，用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送，直到进入血管内，松开止血带，固定好管鞘抽出穿刺针。通过管鞘置入导管，速度宜缓慢，以免损伤静脉瓣。当导管尖端到达肩部时，让病人头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使导管顺利进入上腔静脉。在到达预定长度时，停止插管，向回拔出管鞘，握住侧翼将鞘完全撕开，抽出导丝。用注射器通过导管抽回血，以确认导管在静脉内。安装肝素帽或可来福接头，用稀释肝素液(NS 250ml+肝素钠12500u)正压封管，穿刺点用无菌纱布覆盖压迫止血。固定体外导管，无菌纱布包裹肝素帽或可来福接头，胶布固定。
2 置管护理
2.1 一般护理
2.1.1 了解PICC置管的禁忌证 严重出血性疾病;有静脉血栓形成史;预定插管部位的血管有外伤史或外伤;外周静脉不能确认;既往在预定插管部位有放射治疗史。
2.1.2 置管前准备 置管前了解病人凝血功能及血黏稠度情况，以防置管后穿刺点渗血不止及导管阻塞。向病人讲解置管的目的、优点、注意事项、并发症及费用情况，取得家属的理解与支持，介绍已置管的病友互相交流，消除顾虑，主动配合并签订知情同意书。
2.1.3 置管时要严格按照无菌技术进行操作，以避免静脉炎的发生 置管过程中，如有另一人协助会更好，这样待操作者穿刺成功，抽出穿刺针的同时，协助者轻压穿刺点上方约2cm处的血管，操作者在接导引套管时，血液就不会从管鞘中流出，大大减少了出血量，甚至不出血。当导管到达肩部时，患者下颌靠近穿刺侧肩部，以避免导管向上至颈静脉。
2.1.4 置管后向病人交待术侧手臂避免负重 勿剧烈活动，勿过度弯曲、伸展。穿衣服时，先穿置管侧上肢衣服，脱衣服时，先脱未置管侧上肢衣服，以免导管滑脱。可以淋浴，不可盆浴，浴前用保鲜膜在肘部缠绕2圈，上下边缘用胶布贴紧，浴后检查敷料有无浸水，如有浸水及时更换。置管后前3天每日穿刺点换药1次，以后每周换2次，肝素帽或可来福每周换1次。更换敷贴时，应沿血流方向从远侧向近侧轻撕敷贴，防止导管带出。输液完毕后立即用生理盐水20ml脉冲式冲管，然后用肝素液1ml正压封管，未输液的病人每日封管1次。
2.2 并发症的处理
2.2.1 局部渗血 本组50例患者中，有1例患者由于放疗过程中骨髓抑制引起血小板减少，穿刺点渗血不止，在应用升血小板药物治疗的同时，局部外敷云南白药加压包扎，并嘱病人健侧卧位，术侧肢体避免剧烈活动，2天后出血停止。
2.2.2 静脉炎 PICC置管后，由于导管在血管内造成异物刺激，有2例患者穿刺侧肢体沿血管走向出现红肿、硬结、疼痛。由于中药金黄散有清热解毒、除湿化浊、行气散瘀、活血消肿的功效[1]，因此与蜂蜜调和成稠糊状，沿红肿部位外敷，每日换药1次，5天后症状消失。
2.2.3 穿刺点感染 其中2例患者由于夏季气温高，出汗多，局部潮湿，皮肤不清洁，透明敷贴透气性、穿刺点周围出现红肿、硬结、且活动后有疼痛感。给予管口严格消毒后，每日滴庆大霉素5滴抗炎处理，并更换透气性好的棉质无菌敷贴，每日换药1次，保持局部干燥，穿刺点敷贴潮湿及时更换。3天后治愈。
2.2.4 导管阻塞 由于大量高浓度液体如20%甘露醇、脂肪乳、鸭胆子油的输注，有3例患者出现不同程度的部分导管阻塞现象，导致输液不畅。经肝素液抽吸，然后放松，借负压使肝素液与血栓充分接触，边抽边推，如此反复多次，阻塞的管腔均已通畅。有1例患者因带管出院后，未按时封管，由于血液反流，在管腔内形成血凝块，经肝素液溶栓、抽吸均无效果而拔管。
2.2.5 导管异位和脱出 有1例患者穿刺过程中，误入颈外静脉，第二天发现后将导管撤出6cm左右，重新固定。有2例患者导管不慎脱出4～6cm，在未影响置管用途时，固定后继续使用。但脱出的导管不可再送入血管内，以防感染。
2.3 拔管护理 (1)当治疗结束或出现并发症时，要及时拔管。(2)患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，缓慢拔除导管，如遇阻力，不要使用暴力，以防导管断裂，此时应停止拔管，热敷20～30min后继续拔管。(3)拔管后检查导管是否完整，用无菌纱布覆盖穿刺点并按压10 min，嘱患者拔管后24h内尽量减少术侧肢体活动，以防出血。
3 护理体会
3.1 放疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一 射线使瘤体缩小的同时，会出现很多副反应及并发症，如恶心、呕吐、口腔溃疡、放射性食管炎、骨髓抑制等。这些都严重影响患者进食，导致营养不良，免疫力低下。因此需要通过静脉输注高能营养液如脂肪乳等，以保证机体的能量供给。脑胶质瘤和脑转移癌的病人，放疗过程中大多会出现脑水肿，需要每日输注20%甘露醇脱水、降颅压处理，有些病人甚至需要每6h输注1次。有研究资料表明，外周静脉血流量为1ml/min,上腔静脉血流量为2500ml/min[2]。PICC导管末端位于上腔静脉，象脂肪乳、20%甘露醇等高浓度、强刺激药物注入后被迅速稀释，从而减轻了药物对周围血管的损伤，减少了刺激性静脉炎的发生。PICC避免了因反复穿刺给病人带来的痛苦，降低了护士的工作量，提高了患者对护理人员的满意度，促进了护患关系的和谐。
3.2 PICC置管操作简便、安全 在床边即可进行，便于开展 同时，其穿刺点在外周静脉，比较直观，易掌握，穿刺成功率高，且无需局麻、缝针，创伤小，避免了以往深静脉穿刺引起的血胸、气胸等并发症[3]。PICC还具有留置时间长、感染率低等特点[4]，对于需长期输液且血管条件差的病人，如肿瘤病人尤为适用。因此，PICC置管术作为一种新技术，既能减轻病人痛苦，提高病人生活质量，又能节约人力，降低工作量，是临床上值得推广的好方法。
【参考文献】
1 周琴, 杨磊, 丛支霞. 金黄散外敷治疗化疗药物外渗的效果观察.中医中药,2006,3(2)：110.
2 颜兰娣. 外周导入中心静脉置管术在肿瘤患者中的应用.中华医药杂志, 2003,3(12)：1138-1140.
3 东文霞, 乔爱珍, 李新华, 等.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较.中华护理杂志, 2003, 38(1)：31-33.
4 胡翠环, 孙玉梅, 刘洋, 等. 对30例外周置入中心静脉导管病人的调查与分析.中华护理杂志, 2002, 37(8)：579-581.