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【摘要】 分析36例基层医院烧伤患者合并真菌感染的原因，探讨有效预防和控制真菌感染的护理措施。认为深度烧伤面积及创面愈合时间，机体防御机能降低，长期使用广谱抗生素，长期深静脉营养，温湿环境，是基层医院烧伤患者合并真菌感染的五大主要原因。护理的重点是严格无菌操作、防止交叉感染、按时翻身，防止创面受压潮湿，保持创面干燥，减少真菌感染的机会。
【关键词】 基层医院;烧伤;真菌感染;护理
烧伤患者由于需要长期联合应用抗生素等原因，造成其免疫功能低下，导致各种并发症的发生，其中继发真菌感染是引起其死亡的重要原因之一[1,2]。近年来，烧伤继发真菌感染发生率逐渐增加[1]，基层医院烧伤科医生由于对烧伤合并真菌感染重视不够，其真菌感染发生率和死亡率可能更高。为了更有效地预防其发生和降低死亡率，笔者观察本院2005年1月—2009年10月36例已确诊为真菌感染的患者，总结了护理对策。
1 临床资料
1.1 一般资料 观察本院2005年1月—2009年10月36例已确诊为真菌感染的患者，其中男30例，女6例;年龄5～82岁，平均45.5岁;单纯真菌血症10例，占27.8%;真菌与细菌复合感染者26例，占72.2%;患者尿常规检查真菌阳性者36例，单一真菌感染15例，占41.7%;二种及二种以上真菌感染21例，占58.3%;尿检测结果为白色假丝小酵母菌21例，尿检测结果有霉菌25例;创面分泌物培养有鲍曼不动杆菌、表皮葡萄球菌18例，血培养和创面分泌物同时培养出鲍曼不动杆菌14例，血培养为无菌生长18例。本组36例烧伤面积最大98%，最小54%，平均69%，发病时间以创面、尿常规等检查真菌阳性时间计算，最早在烧伤后第10天，最迟40天，平均16天。
1.2 临床表现 (1)创面出血、坏死，为真菌血管炎所致，易与创面损伤后的淤血点相混淆，软组织缺血坏死可导致肢体坏疽，并呈进行性恶化，痂下脂肪坏死或皂化，出现干酪样病灶。(2)精神症状：患者有突出多变的神经精神症状，表现为忽而嗜睡、淡漠少言，忽而谵语、躁动不安，时而正常。常伴有腹泻、腹胀等多变的消化系统症状。(3)发热：单纯真菌感染均有高热，呈弛张热，最高39℃～40℃，伴寒战、咳嗽10例，咳痰8例，胸痛4例，口腔发现白色点片状物20例。(4)本组患者在血真菌培养阳性之前或同时，均出现局部真菌感染。其中创面感染12例，口腔黏膜感染10例，静脉导管尖端培养阳性7例，尿液和粪便真菌培养阳性分别为14例和8例。
2 治疗结果
本组36例患者均使用了抗真菌药物，有33例使用了伊曲康唑，10例采用了两性霉素B雾化吸入，其中12例死亡，24例患者痊愈出院，死亡率33.3%。
3 原因分析
(1)烧伤真菌感染平均发生在烧伤后16天，发生率在2.6% ～10.2%之间，平均6.3%。真菌感染导致烧伤死亡率明显增高[1]。烧伤患者真菌感染主要发生在创面和肺部，大面积烧伤创面与创面长期不愈合是真菌感染发生的主要原因。快速修复烧伤创面和全身抗真菌治疗可明显改善患者预后[2～4]。(2) 真菌为条件致病菌，正常人为其宿主，一般情况下不会致病但是当机体抵抗力低下，免疫功能受到抑制时，因外界污染或原来寄宿于体内的真菌大量繁殖造成真菌感染。严重烧伤后机体防御机能下降，全身抵抗力降低，真菌感染机会增多;本组患者均为重度及特重度烧伤，烧伤后机体失去屏障保护作用，创面充血水肿、坏死，为细菌提供了良好的培养基，烧伤后体内一系列病理生理的改变以及内环境的紊乱，机体免疫功能受抑制，抗病防御能力降低，为真菌提供了入侵门户和内部条件[5]。(3)在烧伤感染的治疗中对于严重烧伤患者，广谱抗菌药物的应用在所难免，再加上局部抗菌药物应用，由此导致微生态环境改变，促使真菌感染的机会增加[5,6]，广泛、大剂量全身及局部应用广谱抗菌药物，导致菌群失调，一些抗生素可能通过过度抑制细菌生长，间接促进真菌生长，某些抗生素具有直接促进真菌生长的作用[5～7]。本组病例烧伤后均使用了2种以上的广谱抗生素，最多5种，平均4种。这些抗生素大量、广泛的使用，导致机体菌群间的拮抗作用失去平衡，细菌不断被抑制和杀死，真菌得以生长繁殖，从而增加了对真菌感染的易感性[5～8]。(4)烧伤患者皮肤屏障功能的破坏，导致大量液体渗出，使创面敷料、床单潮湿，利于真菌生长[2]，本组36例患者除血真菌培养阳性外，还分别从咽、创面、静脉导管、尿液、粪便中培养出同种真菌，提示病原菌主要来源于环境污染，温湿环境使真菌易于在局部繁殖，当机体抗病防御能力降低时，就容易导致侵袭性真菌感染而引起菌血症。温湿环境-局部真菌增殖-菌血症为本组感染的主要模式。本组中28例烧伤合并真菌感染患者发生在春秋潮湿季节，占77.8%。说明真菌感染发生与温湿环境明显相关。(5)长期深静脉营养可成为真菌感染的入侵途径和诱发因素。糖皮质激素的长期使用可使烧伤患者免疫力更趋低下，成为烧伤后真菌感染促发因素[5]。
4 护理对策
4.1 一般护理 护理应从患者的整体情况出发，观察患者的全身情况，注意神志、脉搏和体温变化。
4.2 创面护理 保持创面清洁干燥，尽可能采取暴露疗法，局部可应用克霉唑软膏或两性霉素B溶液喷洒，清创后要及时保护创面，如创面敷料被浸湿或污染，应及时更换污染潮湿的敷料。严格遵医嘱给予抗感染或消毒药物外涂。暴露、半暴露创面应保持环境干燥，密切观察创面情况，如出现分泌物增多、坏死等异常情况时应立即报告医生进行紧急处理。
4.3 抗生素应用中的护理注意事项 静滴的抗生素须现配现用，两种以上抗生素联合使用时要注意配伍禁忌，注意用药的时效性以保证体内有效的血药浓度。要掌握各种抗生素的适应证、用法、用量及可能发生的不良反应，密切观察以防意外发生。长期使用抗生素时要注意观察口腔黏膜，防止真菌感染致鹅口疮。
4.4 营养护理注意饮食卫生 因患者卧床,肠蠕动减慢，应给高蛋白、高热量、富含纤维素、易消化的饮食，以增强患者体质，促进疾病早日康复，鼓励患者多饮水，预防泌尿系感染，烧伤后尽早开始进食可以保护胃肠道黏膜，促进黏膜代谢与生长，维持肠道组织结构与功能，预防菌群失调，防止细菌移位，减少肠源性感染的机会，同时可降低应激性溃疡的发病率[9]。烧伤后如患者无恶心、呕吐症状，伤后即可进食，烧伤当日可进食500～1000ml。以清谈为主，宜选择易消化营养丰富的流质或半流质饮食，少食多餐，每次进食50～100ml适宜，以防引起急性胃扩张或加重消化道负担。
4.5 切断医源性感染途径 在进行静脉穿刺时尽量选择外周静脉，静脉留置针不能超过5天，工作人员进行操作时应戴口罩、帽子和无菌手套，防止医院内感染和接触感染。注意无菌操作，接触创面的敷料、床单等物品应无菌，做好消毒隔离工作，病室应每天定时通风1～2次，使用消毒剂喷洒消毒空气每日1次，用0.5%过氧乙酸擦拭病室内的物品表面，每天1次，床间距离最好>1m。预防感染，首先把患者安排在单房间内进行隔离，防止医院内感染，严格执行病室的消毒隔离制度是防止真菌医院内感染及复发的关键。
4.6 换药后的敷料、床单处理
4.6.1 敷料 焚烧敷料，包括创面内外层敷料，扩创时的坏死组织，放在有标志的黄塑料袋中焚毁。
4.6.2 用后床单 保持床铺清洁干燥，及时更换潮湿弄脏的床单、被套，一个患者的床单被套单独消毒，用含氯消毒剂1000mg/L消毒液浸泡2h，然后送洗衣房清洗，经高压灭菌后备用。
4.7 心理护理 掌握烧伤患者心理变化特点，做好烧伤患者的心理护理，对烧伤患者的治疗具有非常重要的意义。为了使烧伤患者安全渡过感染期，给予保护性隔离措施，因患者置身于一个完全陌生的环境，并与家人分离，完全改变了原有的生活规律，产生强烈的不安全感，患者表现为茫然、无助、不思饮食，要随时与患者沟通，真诚而自然的与患者接触，创造一个安全、和谐、温暖的交往环境，掌握患者的心理变化，及时采取心理疏导，耐心解释隔离的重要性，消除患者的不安情绪，并与其家人沟通，取得合作。
5 小结
大面积烧伤患者愈合时间长，在治疗过程中广谱抗生素的应用不可避免，但是，要严格掌握抗生素适应证，控制广谱抗生素应用的时间和种类，以防发生菌群失调。一旦发现真菌感染，原则上尽可能停用广谱抗生素。在春秋潮湿季节，应保持创面干燥，分泌物多时及时换药并更换渗湿的床单垫布，严格无菌操作防止医院内感染;创面多采取暴露或半暴露疗法，并用红外线烤灯治疗仪照射创面，预防创面长期受压潮湿，减少真菌繁殖的机会与条件。加强营养支持治疗，尽可能采用肠道营养，避免长时间静脉营养，静脉营养期间严密观察生命体征及创面变化。
【参考文献】
1 Horvath EE, Murray CK, Vaughan GM, et al. Fungal wound infection (not colonization) is independently associated with mortality in burn patients. Ann Surg，2007，245(6): 978-985.
2 Murray CK, Loo FL, Hospenthal DR, et al. Incidence of systemic fungal infection and related mortality following severe burns. Burns，2008，34(8):1108-1112.
3 Ballard J, Edelman L, Saffle J, et al. Positive fungal cultures in burn patients: a multicenter review. J Burn Care Res，2008，29(1): 213-221.
4 曾明，汪虹，付晋凤.烧伤后系统性真菌感染的防治:13例病例总结。中国真菌学杂志，2007，2(3)：163-164.
5 彭丽，李志湘，欧阳忠秀,等.严重烧伤患者真菌感染原因分析及护理。 当代护士，2008, 5：24-26.
6 丛岩，岳枫.大面积烧伤患者医院获得性真菌感染相关因素分析。临床误诊误治，2008，21(9):73-74.
7 王全胜，杨运添，王强,等.32例严重烧伤后真菌感染的临床分析。赣南医学院学报，2008，28(1)：82-84.
8 刘秀玲，孙轶群.烧伤患者真菌感染死亡12例分析.中华医院感染学杂志，2006，16(8)：888.
9 邓德柱,练永芬,王全胜,等.严重烧伤病人不同阶段的营养支持治疗.中山大学学报(医学科学版)，2009，30(1)：81-83.