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【摘要】 目的 提高晚期食管癌患者的生活质量和延长生存期限。方法 对36例晚期食管癌患者安置国产自膨式金属食管支架。结果 36例患者食管支架置入术后狭窄段开通良好,吞咽困难明显改善。结论 食管支架及相应的围手术期护理能明显改善晚期食管癌患者或术后吻合口狭窄患者的生活质量。
【关键词】 食管癌;支架;护理
近期我院对36例晚期食管癌患者安置了国产自膨式金属食管支架，通过精心的护理，使患者顺利地度过整个手术过程，现报告如下。
1 临床资料
36例食管癌患者中男29例,女7例,年龄46～83岁,平均64.5岁。病变部位90%在食管中、下段,病变长度3～11cm,平均6.2cm。其中癌性狭窄12例,吻合口狭窄22例,食管、气管瘘2例。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 术前向患者解释放置支架的目的、操作过程、可能出现的不适、术中配合及术后注意事项,做好心理准备,使患者消除恐惧和焦虑心理,积极主动配合治疗。
2.1.2 患者准备 常规行胃镜或钡餐摄片检查,以了解狭窄的部位、长度、程度,有无食管支气管瘘;查血型、凝血时间、血小板计数、凝血酶时间,做心电图检查。
2.1.3 器械准备 根据患者病情选择适当长度的支架、金属导丝、Savary-Gilliard探条或BMLLDN-CRE型水囊扩张器、支架置入器、尺子等。
2.1.4 术前准备 术前常规咽部表面麻醉,必要时可肌注度冷丁50mg，安定10mg，阿托品1mg。
2.2 术中配合 协助医生经胃镜下插入引导钢丝,确认导丝通过狭窄部进入胃腔后,拔出胃镜,循导丝用Savary-Gilliard探条逐步扩张狭窄部至11mm或12.8mm后,或用BMLLDN-CRE型水囊扩张至相应宽度,插入胃镜,再次确定狭窄长度及部位,计算出所需支架长度及类型,支架长度应超过病变狭窄长度上、下各2cm,拔除胃镜,沿导丝插入支架推送器,在支架推送器及导丝引导下放置支架至所确定位置。同时，术中应密切观察患者的脉搏、呼吸的变化,随时嘱患者放松,调整体位,清除口腔分泌物。
2.3 术后护理
2.3.1 术后的观察 食管支架置入后,可能发生食管穿孔、出血等较严重的并发症,这就要求术后48h内密切观察病情变化,如出现胸骨后剧烈疼痛,气胸、呕血等情况时,应考虑发生严重并发症的可能,必要时需手术治疗。
2.3.2 体位 为防止支架的移位,滑脱,嘱患者静卧24h,食管支架置入后容易造成胃内容物反流,引起反流性食管炎。因此,要指导患者在进食后保持坐位或立位约30min左右,睡眠时床头抬高15°～30°角度。
2.3.3 抗生素的应用 食管支架置入后,食管黏膜容易受到损伤，所以预防感染十分重要。
2.3.4 制酸剂及黏膜保护剂的应用 为了预防反流性食管炎,食管支架置入后,常规预制酸剂治疗。同时炎性刺激可使食管内膜增生和肉芽组织增生而导致食管腔内再狭窄,因此，有必要加用黏膜保护剂,减少支架内再狭窄的发生。
2.3.5 饮食管理 为防止支架的移位、滑脱,术后8h开始进流食,24h后开始进半流食,第3天开始指导患者进普食。由于支架的材料是记忆金属,禁止食用冰冷食物,以防支架变形、移位、脱落。食物应选择以营养丰富而且易消化吸收为宜,同时嘱患者进食时细嚼慢咽,以防支架阻塞。
2.3.6 对症治疗 大部分患者会出现胸骨后疼痛不适,一般情况都能耐受,无需特殊处理,疼痛剧烈者给予镇痛剂。部分患者出现咳嗽、呕吐症状,这对支架的稳定性不利,要予相应的对症治疗。
3 讨论
应用镍钛记忆合金支架食管置入术,可解除食管狭窄患者的吞咽困难,且带膜支架可使食管气管瘘得以屏蔽,避免了呛咳及肺内感染。对癌性狭窄,除缓解食管狭窄、保证进食通畅外,支架本身还可压迫肿瘤组织,减缓肿瘤生长速度,阻止肿瘤向腔内生长。对相当一部分食管狭窄而言,支架置入术具有其他方法不能替代的效果和优点。但由于患者缺乏相关知识与了解,往往情绪紧张,操作中的不适也加重了病人的恐惧,且此类病人多年龄大、体质差,亦加大了操作风险性。通过耐心、细致的护理,可有效解除病人的心理负担,减少了应激反应,增加了患者对操作所致不适的耐受能力,且能及时发现术中、术后的不良反应和并发症,以便及时处理,使病人安全顺利地度过整个手术过程。