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【摘要】 目的 探讨Docetaxel联合XELOX方案新辅助化疗治疗不能切除的进展期胃癌的护理措施。方法 对33例经术前评估不能切除的进展期胃癌患者行Docetaxel联合XELOX方案新辅助化疗过程中的护理经验及相应措施进行总结。结果 33例不能切除的胃癌患者均顺利完成了新辅助化疗，19例(57.58%)获得根治性切除，无严重的化疗不良反应和手术相关死亡病例。结论 积极、良好的护理配合在晚期胃癌多学科治疗模式顺利开展过程中具有重要的作用。
【关键词】 胃癌;新辅助化疗;护理
胃癌是严重威胁人类健康的最常见的恶性肿瘤之一。目前，我国早期胃癌诊断率较低，大多数患者就诊时已伴有局部浸润和广泛转移，单纯手术很难达到生物学意义上的根治，治疗效果差。因此，近年来胃癌的治疗更强调以手术为主的多学科综合治疗模式，其中围手术期化疗是胃癌多学科综合治疗模式中的重要手段之一。我院外科自2008年3月—2010年9月以Docetaxel(多西他赛)联合XELOX(奥沙利铂+希罗达)的化疗方案对33例术前评估不能切除的进展期胃癌患者进行新辅助化疗，经严密观察病情变化，及早预防和及时处理化疗过程中出现的毒副作用，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年3月—2010年9月间上海交通大学附属第一人民医院外科收治的进展期胃癌患者33例，其中男21例，女12例;年龄26～72岁，中位年龄57岁。全部病例均经胃镜检查、组织病理学证实，入院前均为接受过放化疗。33例患者入院后经常规检查、腔内超声、CT或MRI等检查，由具有丰富临床经验的外科、放射科、肿瘤内科医师对每一例患者进行术前评估，33例患者分别因肿瘤浸润至周围脏器、腹膜后淋巴结广泛转移和腹膜种植转移等无法进行根治性切除，其中胃窦部癌16例，胃体部癌5例，胃底贲门部癌9例，全胃癌3例;病理学诊断(参考文献)高分化腺癌9例，中低分化腺癌14例，黏液腺癌7例，印戒细胞癌2例，未分化癌1例;根据1998年日本胃癌学会(JGCA)TNM分期[1]：Ⅲa期6例，Ⅲb期15例，Ⅳ期12例;一般状况KPS评分≥60分，血常规及生化常规无明显异常，无化疗禁忌证。
1.2 化疗方案及周期
多西他赛75mg/m2第1天静脉滴注，奥沙利铂130mg/m2第1天静脉滴注，希罗达1000mg/m2第1～14天口服，每3周为1个周期，共2～3个周期;化疗前常规使用甲强龙40mg，格拉司琼6mg静脉注射预防过敏反应和消化道不良反应;每次化疗前、后行血常规、生化常规检查;化疗结束后按WHO标准评价疗效并决定手术。
1.3 疗效评价
参照WHO制定的实体瘤化疗疗效评估标准进行评定[2]：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和疾病进展(PD)，以CR+PR为总有效率。化疗前通过胃镜、CT或MRI对肿瘤原发灶和转移灶大小、范围进行评估，化疗2～3周期后重复上述检查以评价疗效。全组22例部分缓解，9例稳定，2例进展。按照WHO化疗药物毒副作用分级标准[2]：0、1、2、3、4级，对化疗过程中的不良反应进行评判、记录。
2 护理措施
2.1 化疗前评估
协助医生督促患者完成各项检查，并将主要检查结果进行分析，以判断患者对化疗的耐受能力及有无化疗禁忌证。全组患者一般状况KPS评分≥60分，血常规及生化常规无明显异常，无化疗禁忌证。
2.2 心理护理
新辅助化疗是近年来恶性肿瘤综合治疗模式的重要措施之一，但大多数患者对新辅助化疗的认识尚不充分，会产生诸多顾虑。本组患者几乎在医生制订治疗方案的初期都会出现焦虑、恐惧等不良的心理应激反应，他们主要担心新辅助化疗疗效不如传统的治疗模式效果好，进而耽误疾病的治疗;担心化疗会对身体产生严重的不良反应，甚至部分患者在化疗期间因药物的毒副作用而对治疗失去信心，感到悲观、绝望，进而拒绝继续治疗。因此，在本组患者初入院时，护理人员就要与患者多进行充分的心理沟通，鼓励患者多与情绪乐观的病人交流，减轻孤独感和不幸感，消除患者对化疗的恐惧心理。根据患者的文化水平、性格及接受程度，耐心地向患者解释化疗的目的、方法、治疗效果、可能出现的毒副反应以及针对不良反应医生和护士会采取的处理措施，使患者树立治疗的信心，以乐观、积极的心态接受和配合新辅助化疗。化疗期间会引发一系列的不良反应，例如乏力、恶心、呕吐、腹泻、脱发等，除了常规的对症处理以外，护理人员应向患者告知毒副作用的暂时性，积极与家属沟通，指导家属多给予患者关心、体贴和照顾，安排好饮食，配置假发套等，使患者以稳定的情绪积极、主动地配合治疗，确保化疗方案的顺利实施。
2.3 化疗主要毒副反应的护理
2.3.1 过敏反应的护理
Docetaxel的过敏反应分为轻度和严重两种，发生率约25.9%，一般均发生于用药后的最初5min内，严重反应常发生在用药后2～3min内[3]。轻度过敏反应表现为瘙痒、潮红、皮疹等，在给药时，如发生潮红或局部皮肤反应，则不需中止治疗。严重过敏反应一般比较少见，发生率约4%，表现为低血压、恶心、支气管痉挛、弥漫性荨麻疹和血管性水肿。由于严重过敏反应发生快，症状表现危急， 因此建议注射期间密切监测各主要功能指标。一旦发生严重的过敏反应，如血压下降>20mmHg、支气管痉挛或全身皮疹、红斑时，则需立即停止给药并做对症处理，切忌对已发生过严重过敏反应的患者再次使用本药。本组有5例(15.2%)发生轻度过敏反应，均发生在用药后10min以内，主要表现为潮红、皮疹，未中止用药，立即给予地塞米松10mg静脉推注，肌肉注射异丙嗪25mg，30 min后缓解。笔者认为，使用含Docetaxel的化疗方案前应采取预防过敏反应的相应措施，首次应用Docetaxel的患者，减缓输液速度，观察15min无过敏反应后即可正常使用。在化疗过程中严密观察病情变化，监测生命体征并做好记录，出现过敏反应及时报告处理。
2.3.2 骨髓抑制的护理
骨髓抑制是该化疗方案的主要不良反应之一。本组24例化疗后出现白细胞下降，发生率为72.73%,以Ⅰ～Ⅱ度为主，Ⅲ～Ⅳ度6例，占18.18%;血小板减少4例，占12.12%。因此，对接受化疗的患者应密切观察骨髓抑制征象，出现严重的骨髓抑制患者除了考虑使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)等升白细胞药物、抗感染治疗外，应保持病房空气清新，每天用紫外线空气消毒2次，每次30～60min;指导患者注意个人卫生，防止交叉感染;密切观察患者体温变化，观察病人有无出血倾向，如牙龈、鼻出血、皮肤淤斑等，保持病房适宜的温度和湿度，嘱患者注意休息，加强营养。
2.3.3 脱发的护理
本组患者在化疗后2周左右均有不同程度的脱发，其中23例(69.70%)较为突出，给患者带来沉重的心理压力。为减轻患者的心理压力，在化疗前，告知患者脱发是化疗药物对毛囊的毒性表现，因毛囊是代谢旺盛的细胞群，对抗肿瘤药比较敏感，脱发是暂时的，待化疗结束2～3个月后，头发会逐渐再生。可让患者准备好帽子、假发，化疗期间避免用力梳头或过分洗头，为了减少毛囊部位的药浓度化疗时可戴冰帽，使局部血管收缩，从而减轻脱发程度。
2.3.4 其他毒副作用的护理
全组大多数患者会出现不同程度的食欲减退，有18例患者出现明显的恶心、呕吐，7例伴有轻度腹泻症状。化疗前30min和化疗后4～6h合理使用止吐、镇静药物，可减轻胃肠道反应。指导病人进食高营养、清淡食物，多饮水。出现腹泻者，可给予止泻药物口服的对症处理。此外，奥沙利铂对外周神经的毒性反应表现为速发型感觉异常，可在用药后数小时出现注射部位麻木、针刺感，寒冷刺激或输注时间过长可加重症状。因此，用药前应告知患者注意保暖，避免皮肤与寒冷物体接触，忌进食冷饭及冷饮等。
2.4 PICC导管的护理
为了减少化疗药物对外周静脉的刺激以及药物外渗引起的静脉炎与组织坏死，本组33例胃癌患者均留置了外周静脉置入中心静脉导管(PICC)。置管前充分与患者及其家属沟通，严格按照PICC导管操作指南进行置管，置管成功率达100%[4]。术后常规进行胸透，以了解导管末端的位置;保持穿刺部位清洁、干燥，每周更换敷料2次，更换肝素帽或正压接头1次;输液前用生理盐水冲管，输液后用肝素盐水或生理盐水以脉冲方式冲管，在注射最后0.5～1ml时以正压封管;详细记录导管置入长度、穿刺过程、固定状况及X线检查结果，注意观察置管后患者每天体温变化、穿刺部位有无渗血、红肿、疼痛等情况，并做好记录。本组患者在新辅助化疗期间PICC导管保留56～82天，均顺利完成化疗，未发生导管相关的并发症。
3 讨论
近年来，国内外众多学者就如何改善胃癌患者的预后做了大量的探索和研究工作，术前的新辅助化疗是其中较为有效地方法之一，越来越受到人们的重视。新辅助化疗可以使肿瘤降期、提高手术根治切除率;减少术中播散、消除潜在的微转移灶、降低术后转移复发率;有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性、指导术后化疗方案的选择[5]。新辅助化疗多主张联合用药，可供选择的方案很多，主要有FAM、EPA、ECF、ELF等，目前尚无金标准。随着新型化疗药物的开发以及临床大规模、多中心的实验研究，以多西紫杉醇、奥沙利铂、希罗达或S-1等新型化疗药物联合为主的化疗方案在胃癌治疗领域显现出良好的疗效和应用前景。
本组以Docetaxel联合XELOX方案对33例术前评估不能切除的进展期胃癌患者施行新辅助化疗，全组均进行了手术治疗，其中19例(57.58%)获得根治性切除，无手术死亡病例，取得了良好的治疗效果。在该过程中，护理工作也显现出十分重要的作用，其中包括治疗方案确定后对患者的心理疏导、宣教和解释工作;使用较为特殊的化疗药物，如多西紫杉醇、奥沙利铂等时可能发生的过敏反应、严重的骨髓抑制、脱发、末梢神经毒性反应等毒副作用的预防、观察和及时处理;针对消化道肿瘤化疗后出现的更为严重的胃肠道并发症的观察、护理和饮食指导以及对PICC导管留置优越性的充分认识、护理经验要点等。新辅助化疗是进展期胃癌综合治疗的重要组成部分，新型治疗模式的顺利开展与普及需要医护人员取得共识和密切配合，以利于减少医疗过程中不良反应，改善患者的治疗效果和生活质量。
【参考文献】
1 陈孝平.外科学.北京：人民卫生出版社，2004：573-581.
2 汤钊猷.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1994：425-427.
3 吴洪斌，陆益.多西紫杉醇的不良反应及预防处理.药物不良反应杂志，2004，4：248-250.
4 田立华，李恩杰.肿瘤化疗患者PICC操作及护理.实用医药杂志，2010，27(7)：628-629.
5 曹晖，卞玉梅.从循证医学的角度审视胃癌的新辅助化疗和放化疗.外科理论与实践，2008，13(1)：69-71.