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【摘要】 目的 探讨肺癌化疗护理操作路径在临床中的应用效果，确保化疗药物安全、顺利地输入患者体内,减少护理质量的缺陷。 方法 根据肺癌目前经典的联合化疗方案从化疗药物的领取、贮藏、配置、给药顺序等方面制定了统一的护理操作路径，使用路径前为对照组，使用后为研究组。分别观察两组患者恶心、呕吐反应；静脉炎、外渗发生率；对护理工作满意度、对化疗依从性情况；生活质量是否改善，从以上四个方面进行对比研究。 结果 研究组恶心、呕吐反应降低幅度约为17%；静脉炎、外渗率比对照组降低19%；患者对护理工作的满意度、依从性提高幅度为23%；生活质量提高10%左右。两组在这四个方面的差异有显著的统计学意义（P<0.05）。 结论 通过肺癌化疗护理操作路径在临床中的应用研究，使患者恶心、呕吐症状程度减轻；外渗及静脉炎发生率降低；患者对护理工作满意度及对化疗的依从性提高；生活质量也有所改善，使规范性治疗达到了医生预期的目标，对患者的康复及回归社会起到了积极的作用，值得临床大力推广。
【关键词】 护理操作； 肺癌； 化疗； 路径
［中图分类号］ R473.73 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 16815122（2011）01002403
原发性支气管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma）简称肺癌（Lung cancer），是一种严重威胁人类健康和生命的疾病，半个世纪以来世界各国的发病率和死亡率都有明显增高的趋势。在我国，肺癌是中、老年人口最常见的恶性肿瘤之一［1］。本病的病死率较高，目前的治疗效果不满意，约有70%~80%的肺癌患者在确诊时已失去了根治性手术切除的条件，化疗便成为其主要的治疗手段［2］。化疗虽能有效控制肿瘤细胞的生长，但治疗过程中的严重毒副作用，常使患者感到痛苦，且影响生活质量，严重者不得不终止治疗。临床护理路径从20世纪90年代末以来，先后被我国一些较大的综合性医院所采用，实践证明，应用临床护理路径能有效地降低医疗费用，缩短住院日，提高服务品质［3］，多年来，许多护理工作者积极探索有效的护理方法，以减少化疗患者的毒副作用，保证化疗药物安全、顺利的输入患者体内，提高病人的依从性，达到最佳的治疗效果、最小的不良反应。化疗的给药方式以“静脉”给药为主。那么规范治疗的实施是建立在护士规范给药的基础之上，只有对化疗护理操作路径加以规范，才能保证规范治疗的最终目标。所以我们在基础护理操作的前提下，根据肺癌目前经典的联合化疗方案，详细制定了TP、NP、EP、GP四种化疗方案的统一流程，此外还有化疗药物配置流程，化疗药物贮藏流程，骨髓抑制流程，这些合为肺癌化疗护理操作路径。通过在临床使用一年多，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 对照组 选择2007年1月—2008年3月呼吸科就诊的肺癌患者106例，男76例，女30例；年龄43~78岁，中位年龄60.5岁；初治57例，复治49例。
1.1.2 研究组 选择2008年4月—2009年12月呼吸科就诊的肺癌患者139例，男105例，女34例；年龄34~81岁，中位年龄57.5岁；初治87例，复治52例。
1.2 操作方法
1.2.1 对照组 未制定统一的化疗护理操作路径，化疗药物配置、输注未严格限制护士的资历，配置药物无生物安全柜，静脉的选择一般粗直即可，化疗前护理方面未有书面输注的注意事项、配合要领说明签字材料。穿刺成功后止吐药物用完后紧接着用化疗药，特殊药物（如长春瑞滨）间断巡回病房。
1.2.2 研究组 对化疗的肺癌患者制定了统一的护理操作路径,详细评估血管状况、尽量选择粗直、弹性好的血管，躲开关节、韧带、肌腱进行穿刺。化疗前的沟通：详细口头交代，讲解各种化疗药物输注时如何配合及注意事项，并有书面签字。止吐药的应用：DXM化疗前40min，奥一麦或欧贝化疗前20min静脉加管，随后再用化疗药。特殊药物（如长春瑞滨）做到床旁守护输注，随时观察，如有异常，即刻处理。化疗间歇期对静脉实行保护措施。
1.3 恶心、呕吐的评估方法 采用WHO统一标准评定：0度：无恶心呕吐；Ⅰ度：只恶心无呕吐；Ⅱ度：恶心伴轻度短暂呕吐；Ⅲ度：呕吐须经治疗后控制；Ⅳ度：难以控制的呕吐。
1.4 静脉炎的分级方法 判断标准采用美国静脉输液护理学会静脉炎程度的判断标准［4］：Ⅰ级:穿刺点痛、红或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛、红或肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛、红或肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。
1.5 化疗药物血管外渗致局部组织损伤分期方法［5］ Ⅰ期：局部组织炎性反应期，局部疼痛、红斑、肿呈持续性，针刺样剧烈难忍，多发与化疗药物外渗早期。Ⅱ期：静脉炎性反应期，渗漏2~3天发生，可伴有淋巴结的肿大，压痛呈持续性，夜间难以入眠，重者可伴发热。Ⅲ期：组织坏死期，多因治疗不当或不及时，所致外渗部的组织坏死破溃，溃疡形成，坏死组织呈黑色，深达基层骨骼露出韧带。
1.6 生活质量评定方法 采用黄津芳评估量表［5］，包括身体功能、角色功能、情绪功能、社会功能、总体生活质量。
1.7 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行数据统计分析。
2 结果
所有病例均观察4个周期的化疗，对照组有106例病人，2例化疗了两个周期自动放弃治疗，研究组共139例病人，通过采用规范性护理操作，在肺癌化疗中的应用疗效，见表1~4。两组差异有统计学意义。
表1 两组病人恶心呕吐反应程度比较
组别 例数 0度 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 W P1 χ2 P2
研究组 139 43 38 35 23 0 1.528 0.001 1.56 0.000
对照组 106 10 33 40 19 4 注:由表1秩和检验W=1.528，P1=0.001<0.01,可知两种护理方法的疗效差异具有统计学意义，依据R*C单列联表检验χ2 =1.56，P2=0.000<0.01,说明护理方式与护理效果是有关系的
表2 两组患者静脉炎、化疗药物外渗比较
研究组 对照组 χ2 P
静脉炎 78 78 7.935 0.005
外渗 6 25 20.202 0.000
表3 两组患者满意度、依从性比较 （±s）
研究组 对照组 tP
满意度 16.375±4.34 13.49±5.68 5.09 0.00
依从性 4.85±1.45 3.58±1.32 7.09 0.00
表4 肺癌患者两组生活质量比较 (±s)
研究组(139) 对照组(106) t P
身体功能 54.01±12.23 50.87±7.24 2.346 0.023
角色功能 56.81±11.36 54.37±6.12 2.442 0.015
情绪功能 58.74±13.32 55.47±9.04 2.174 0.021
社会功能 56.61±14.73 52.11±9.25 2.757 0.004
总体生活质量 61.65±18.35 56.56±15.35 2.306 0.025
由此可见，通过肺癌化疗护理操作路径在临床中的应用，使肺癌患者外周静脉炎、化疗药物外渗发生率明显降低，尤其杜绝了Ⅲ级静脉炎、Ⅲ期外渗的发生。遵照医嘱规范、安全、顺利地给药后，患者恶心、呕吐程度明显减轻，使得患者及家属能够积极配合医生的治疗，对护理工作的满意度及对化疗的依存性大大提高，这对患者的康复及回归社会起到了积极的作用。
3 讨论
所谓肺癌化疗护理操作路径，应在基础护理操作的提前下，加上肿瘤专科操作的行业标准（根据徐波主任主编的《肿瘤护理学》）。化疗是肺癌的主要治疗手段之一。多数化疗是通过静脉给药的。因此，传统的静脉输液血管选择（从周围小血管开始）已不适用现代化疗输液。那么现代化疗血管应选择粗大、弹性好、避免选用靠近关节、肌腱、受伤及感染的血管。以掌侧血管为主，不要在同一条血管反复穿刺。而且化疗要由高年资、经验比较丰富的护士承担。严格遵守无菌操作原则和规范流程。化疗前护士应熟悉化疗药物的性能、使用方法、医生的用药方案、药物作用、毒性反应及监测指标等知识。根据化疗药物的剂量、性能及患者年龄、病情严格掌握滴速，根据医嘱合理安排液体输入顺序，输液过程中重点守护，严密巡视，防止化疗药物的慢性渗出。为了保证疗效，药物要现配现用。在配置化疗药物的过程中，操作台面应该铺有一次性的防护垫，防止药液溅在操作台面而蒸发到空气中，造成污染。打开安瓿后，应将针头斜面靠向安瓿壁部，慢慢注入稀释液，防止产生气雾，并注意药液量不能超过注射器容积的3/4为宜［7］。在实施规范性护理操作流程时应注意以下几点：（1）有个别患者实行保护性医疗，我们应当与家属进行沟通，并签订化疗药物输注知情同意书，将“化疗”二字改为“治疗”，每个环节配合家属做好保密工作。（2）若化疗药物输注过程中一旦发生外渗，不要慌张、隐瞒、不上报。应该立即向主管医生、护士长汇报，积极处理，并纳入交班内容，做好登记工作。（3）不能听从病人或家属的不合理要求，在病房配置化疗药物。（4）联合用药时，先输入非发泡性、再输入刺激性发泡性药物，两种化疗药物之间用等渗液快速冲洗［8］。化疗当天严格交接班，交班内容包括：化疗药物名称、注射部位、输注时间、药物余量、输液通畅情况等。输注期间应密切观察有无回血、疼痛情况。长春瑞滨静脉炎发生率高达36.1%~89.5%［9］，所以输入时要格外慎重，专人床旁守护。此护理操作路径必须由经过培训的高年资护士实施，同时应当做好年轻护士的培训和带教工作，增强他们的专科业务素质和临床经验的积累，强化他们的安全意识。不断学习新药，在规范流程的基础上逐步改进，使这一套操作流程真正成为肺癌患者化疗的标准化操作流程，为减轻肺癌患者化疗的毒副反应，改善他们的生存质量起到实效的作用。为临床护士的操作起到一定的指导意义，希望能激发大家共同来促进肿瘤专科护理向更规范、更系统化发展，使医疗和护理能真正并驾齐驱。
【参考文献】
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(本文编辑：欣 阳）