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【摘要】 目的了解优化孕妇学校课程对改善孕产妇妊娠结局、围产期保健知识掌握程度等方面的效果。方法采取单盲随机对照方法，取2009年6—11月在闵行区中心医院建卡并住院分娩的初产妇为研究对象，以接受优化课程者为干预组，接受传统课程者为对照组。调查指标通过问卷及门诊、住院病历资料收集，并由专人管理、进行统计分析。结果符合纳入条件者干预组371例，对照组368例。两组对象其社会学及一般指标之间均无统计学意义，干预组新生儿出生体重及剖宫产率低于对照组，且孕妇在围产期保健知识掌握程度、母乳喂养等方面优于对照组。两组间不良妊娠结局发生率无统计学意义，但相比之下干预组对象更能够应用自我保健知识及时就医。结论优化孕妇学校课程有利于孕产妇掌握基本保健技能，可在一定程度上改善妊娠结局。
【关键词】 围产期保健;孕妇学校;优化授课模式;妊娠结局
ObjectiveTo investigate the effect of modified perinatal healthcare educational session on women's pregnancy outcomes.MethodsThis is a single-blind randomized controlled trial. Women hospitalized and delivered in Minhang Central Hospital from June 2009 to November 2009 were enrolled and classified into Group A (n=371, modified session) and Group B (n=368, conventional session).ResultsNo statistical difference was found between the two groups in general indexes (age, BMI, income, geographical originality, etc.). Women in Group A delivered less macrosomic babies and reflected a lower cesarean-section rate, and they were also better in mastering the healthcare knowledge compared with Group B. Women accepted modified perinatal healthcare session were more likely to seek medical treatment on detecting anything abnormal.Conclusion Modified session were valuable to women and may improve their pregnancy outcomes.
[Key words]perinatal care; pregnant women school; optimization teaching mode;pregnancy outcomes
孕产期保健是一项以缩短围产期保健的差距、促进健康教育为目标的重要战略[1]。作为孕产期保健工作不可或缺的重要部分，孕妇学校是孕妇接受孕产期健康教育的基地，为增强孕产妇自我保健能力，降低社会因素剖宫产，提高产科质量，降低产科母婴发病率及病死率，保证围生期孕妇、胎儿、新生儿的健康与安全发挥着重要作用[2]。城乡结合部医院，由于地理原因流动人口相对较多，孕产妇层次参差不齐，部分孕妇缺乏基本的产前保健意识，且陈旧被动的教学模式缺乏针对性、趣味性和参与性，单向传授缺乏实践，难以适应广大孕妇的需求和实现孕妇学校健康教育的目标[3]。本研究在问卷调查、优化孕妇学校授课内容和授课形式的基础上，通过随机对照的方法对新型授课内容和授课形式的应用效果进行了调查。为推广这一新型教学模式提供理论依据。
1资料与方法
1.1研究对象
将研究对象分为干预组和对照组。干预组的纳入标准为：(1)2009年6—11月在上海市闵行区中心医院建卡产检的初产孕妇，对象需在孕期进行正规产检，并在该院住院分娩，产后3～7天病房随访资料完整;(2)无严重内外科疾病合并妊娠(如糖尿病、心脏疾病、恶性肿瘤等)、早发型重度子痫前期、畸形筛查后明确存在非致死性胎儿畸形、生殖道畸形等异常;(3)所接受的孕妇学校课程为优化后的新型授课内容和形式。
对照组与干预组对象在相同日期和地点开始建卡产检，民族及来源地相同，所接受的孕妇学校课程为传统模式。其余纳入标准同干预组。
1.2盲法和随机分组
本课题仅对研究对象采取盲法，研究参与者知晓研究内容及细节。对象纳入后，按计算机软件随机生成的数字，在开始干预前由参与研究的医护人员进行分组，分为干预组和对照组。
1.3调查方法
采用问卷调查及查阅住院病历资料、产后病房随访资料收集，从研究对象在孕期保健、母乳喂养、新生儿护理、产后保健方面的知识掌握，妊娠结局以及产后恢复状况的评估等角度，了解优化孕妇学校课程对改善孕妇孕产期保健水平、促进优生优育方面的作用。其中采用问卷评分的为孕期保健(共41分)、母乳喂养(共24分)、新生儿护理(共18分)和产后保健(共21分)的知识掌握。各部分掌握情况以得分大于总分的75%为良好。对象的体重与身高换算成体重指数(BMI=体重/身高2)，并参照WHO亚太地区标准以BMI≥25为肥胖;孕周中的天数已由七进制转换为十进制。
1.4统计学方法采用t检验和χ2检验。
2研究结果
2.1基本信息
2009年6—11月共有1875例孕妇于闵行区中心医院住院单胎活产分娩。符合纳入条件的对象为干预组371例，对照组368例。其中上海户籍对象在干预组有91例(2453%)，对照组有85例(23.10%)。两组对象一般情况详见表1，其中产前BMI、孕期体重增加、新生儿出生体重等指标两组间具有统计学意义。表1两组对象的一般情况
2.2孕产期保健知识与技能掌握情况根据
“研究方法”中所述的评分结果，孕产期保健知识与技能掌握良好者在两组中分别为：孕期保健(干预组=300例，对照组=223例)、母乳喂养技能(干预组=321例，对照组=289例)、新生儿护理技能(干预组=307例，对照组=251例)、产褥期保健(干预组=335例，对照组=309例)。统计分析表明四项指标两组间均具有统计学意义，详见表2。表2两组间孕产期保健知识与技能掌握情况的比较
2.3妊娠结局干预组
剖宫产率为52.99%,对照组为66.04%，差异有统计学意义(P<0.01)(见表3)。妊娠合并/并发症方面，干预组确诊妊娠期高血压6例(4例为家中自测血压后就诊),子痫前期5例,妊娠肝内胆汁郁积1例,产后出血5例;对照组确诊妊娠期高血压7例(1例为家中自测血压后就诊),子痫前期5例,胎盘早剥1例,妊娠肝内胆汁郁积2例,产后出血6例。无孕产妇死亡病例。
所有新生儿均为单胎活产分娩，无外观明显畸形。新生儿出生体重差异有统计学意义(P>0.05，表1)，新生儿出生后5min的Apgar评分两组间差异无统计学意义(P>0.05，表1);新生儿窒息(Apgar评分≤7分)发生率干预组5例(1例转NICU)、对照组5例(2例转NICU)。巨大儿发生率干预组7.27%，对照组9.51%，差异有统计学意义(P<005，表3)。表3两组间部分妊娠结局指标的比较
2.4产后随访
及其他指标产后查阅住院病历资料，两组对象产褥感染情况：干预组1.89%(7/371)，对照组2.17%(8/368);母乳喂养率：干预组为81.61%(303/371)，对照组为80.0%(287/368)。根据门诊随访资料，产后6周内进行性生活情况：干预组4.31%(16/371)，对照组6.79%(25/368)，之间无统计学意义。
3讨论
孕妇学校课程在上海市区各大专科医院已成功开展多年，部分机构已开办出多种多样的授课形式，且已将孕期营养、保健、科普宣教、自我保护等内容生动有机结合，深受广大孕妇欢迎。与之形成反差的是，城乡结合部的综合医疗机构，妇产科作为一个科室，很难形成自己独有的孕妇学校师资队伍，往往由门诊护士兼任，授课形式单一，缺乏趣味。同时，流动人口的日益增多，使得针对不同人群的个体化授课方式成为孕妇学校今后的发展趋势[1]。本研究在优化孕妇学校授课内容和形式的基础上进行随机对照分析，旨在了解优化后的课程对提高孕产妇自我保健能力、进一步降低不良妊娠结局发生并保障母婴健康方面的作用。
本研究中两组对象在年龄、月收入及分娩孕周等基本指标方面无统计学意义，提示具有良好的可比性。产前体重及孕期体重增加与妊娠期高血压疾病、糖代谢异常以及胎儿出生体重过大均有关[2]，王志群等人的通过食物日志的方式进行前瞻性研究，发现不仅脂肪过度摄入是孕妇肥胖及巨大儿的显著风险因素，且孕晚期营养水平与分娩前体重及胎儿出生体重关系极为密切[3]。本研究中干预组对象体重控制情况优于对照组，提示优化后的课程更易于使孕妇认识到合理孕期营养的重要性。
进一步通过问卷调查可以发现，干预组对象在孕期保健、母乳喂养技能、新生儿护理技能和产褥期保健等方面的知识掌握明显优于对照组，进一步证实了优化课程的实际效果。尤其在“孕期性生活”、“孕期血压胎动自我监测”、“孕期合理营养膳食”、“各种分娩方式利弊”等与妊娠结局密切相关的重点内容上，接受改良授课优化课程的对象更能充分掌握。孕期随访资料表明，对照组孕妇中有15人因孕中、晚期不合理性生活导致先兆流产或先兆早产，而这在干预组中仅有3人。另外，产后42天随访时我们也发现，干预组中的对象有230例仍能坚持纯母乳喂养，对照组仅为135例(其中73例已基本使用奶粉替代)。
由于样本量的限制，两组对象不良妊娠结局发生率难以进行统计学分析，且产后随访资料中的主要对比指标也未发现明显差异。但干预组发生率略低于对照组。新生儿结局两组间无明显差别。
但值得注意的是，干预组剖宫产率明显低于对照组，且巨大儿发生率也明显较低。目前国内大城市剖宫产率长期在50%～60%上下，除外社会因素，孕妇肥胖及巨大儿是主要原因之一[4]，不仅城市户籍人口如此，相对生活条件较差的流动人口中也存在孕期营养过剩及巨大儿发生率增高的问题，上海地区的一项报道中，流动人口巨大儿发生率也在8%左右，且笔者发现这一现象与流动人口的性别观念、孕期营养知识等因素具有复杂的关联[5]。这些情况均表明，不论社会经济条件如何，孕期营养过剩及胎儿体重过大等问题亟须进行有效干预。在本研究中，干预组孕妇更倾向于接受阴道分娩，而控制良好的孕妇及胎儿体重也为顺利阴道分娩提供了有利条件，提示前移干预关口，从孕妇学校教育入手，是改善孕期营养失衡、控制胎儿体重的有效途径之一，可能进一步对剖宫产率起到控制作用。
综上所述，优化孕妇学校课程后，孕妇学校确能使得服务对象更牢固地掌握孕产期保健知识与技能，继而有利于预防不良妊娠结局发生，其在合理营养、控制体重、降低剖宫产率、胎儿出生体重、母乳喂养成功率、新生儿护理技能方面的作用尤为明显，今后工作中值得有针对性地进一步细化。
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