肝硬化合并消化道出血的观察与护理体会

【摘要】  目的 探讨肝硬化并消化道出血的临床观察要点和护理方法。方法 回顾收治肝硬化并消化道出血的46例患者的护理体会。结果 本组患者46例，41例经积极配合医生治疗，密切观察，精心护理，止血成功达到最佳治疗效果，1例死亡，4例自动放弃治疗。结论 加强临床观察和护理可争取抢救患者的宝贵时间，提高抢救成功率。详尽的饮食、心理护理和出院后恢复期护理指导可减少消化道出血的反复发作。

【关键词】  肝硬化;消化道出血;观察与护理

　肝硬化是一种常见的慢性肝病，该病早期无明显症状，后期则容易出现上消化道出血。其中门静脉高压表现为食管胃底静脉曲张、脾大和腹水，尤以食管胃底静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致消化道大出血。上消化道出血为最常见的并发症，多突然发生，一般出血量较大，多在1000ml 以上，很难自行止血。肝硬化并发消化道出血的患者在临床上多见,其病情危重, 严重影响患者的身心健康。近年来笔者收治肝硬化并发消化道出血的患者46例, 在护理方面加强护理工作, 积极应用护理措施, 仔细观察病情, 早诊断、早治疗, 收到良好效果, 现就护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　本院2008年10 月—2011年1月共收治肝硬化合并消化道出血患者46例，男35例，女11例;年龄32～70岁，平均45岁;3例酒精性肝硬化，41例乙肝肝硬化，2例丙肝肝硬化。估计出血量在>1500ml者25例，800～1500ml者18例，<800ml者3例。

　　2 观察与护理

　　2.1 病情观察

　　2.1.1 严密观察生命体征

　　护理人员要随时了解患者的一般情况，应特别注意生命体征的动态观察, 及时掌握患者的病情变化，做到心中有数, 及时采取急救措施。消化道大出血可导致休克,表现为血压下降和脉压差缩小，脉搏的改变是观察休克的另一重要标志, 休克早期脉搏加速, 休克晚期脉搏细而慢。失血者体温多低于正常或不升, 休克纠正后可有低热或中度热,≤38.5℃, 持续数日或数周,系出血后分解产物吸收、血容量减少、体温调解中枢失调而引起;发热者体温≥38.5℃, 应考虑出血后感染;如体温持续不退或退热后又上升, 则应考虑再出血。

　　2.1.2 注意观察病人的症状

　　护理查房时应注意询问患者是否出现头晕、心慌、恶心、乏力、上腹不适等症状，同时观察患者的面色、皮肤及四肢的温度、甲床的色泽。早期出血量少时患者自觉症状不明显，在大量出血时患者可出现面色苍白，四肢厥冷等症，一旦发现上述表现，首先做好患者的心理护理，安慰患者不要紧张，及时报告医师，迅速建立静脉通路，同时做好抢救准备，通知检验科急查血常规，采血配血型并通知血库备血。

　　2.1.3 正确估计出血量

　　对出血量的评估,一般大便潜血阳性提示每日出血量5～10ml;黑便提示出血量在50～70ml以上;胃内积血量250～ 300ml可引起呕血;柏油样便提示出血量500～1000ml。一次出血在400ml 以下时可不出现全身症状,出血量大、出血速度快者可出现急性周围循环衰竭的表现。

　　2.1.4 观察与判断出血是否停止

　　如有下列病情者可认为有继续出血或再出血的可能, 应及时通知医生处理: 即反复呕血由咖啡色转为鲜红色，或黑粪次数增多、质更稀、血色由柏油样转为暗红色，并伴肠鸣音亢进;已补充足量的血容量后, 周围循环衰竭未见改善或好转后又恶化，血压、脉搏仍不稳定;周围红细胞、血红蛋白和红细胞体积继续下降, 网织红细胞增加;尿量正常的情况下尿素氮持续或再次升高;持续胃管内抽吸出血液者。

　　2.2 出血期护理

　　2.2.1 一般护理

　　出血期患者要求绝对卧床休息，下肢可适当抬高, 以利于静脉回流。大出血者, 不宜起床活动, 大小便时宜在床上或床边解, 并做好相应的护理工作。呕吐时要及时清除口腔内的分泌物、血液或呕吐物，保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸导致窒息[1]。并给予持续低流量吸氧( 2～4 L/min)。

　　2.2.2 饮食护理

　　肝硬化并发急性大出血者应禁食，门脉高压引起出血的患者止血1～2天后渐进高热量、高维生素、优质蛋白(如豆腐汤、鱼汤)以及低脂低盐，清淡少渣流质及软食，低钾患者适当补充含钾的食物。少食多餐, 戒烟酒, 避免咖啡、浓茶、 酸醋等刺激性食物或辛辣的食物，不进食粗糙食物以及损伤胃黏膜的药物(如阿司匹林、强的松、利血平等)。

　　2.2.3 心理护理

　　肝硬化上消化道出血的患者，一般是发病突然、出血量大，这会给大部分患者很大的心理打击，使患者精神表现为过度的紧张、烦躁、焦虑等。 安静休息、平静的心理有利于止血,而紧张、恐惧可使肾上腺素分泌增加,血压升高,诱发或加重出血[2,3]。所以护理人员应尽可能消除患者的消极情绪，树立其战胜疾病的信心，这点尤为重要。要以充满爱心的话语安慰患者，向他们解释、分析病情，帮助患者及家属掌握与疾病相关的知识。用和蔼亲切的语言、认真地答疑、沉着熟练的操作给患者以安全感, 解除患者精神紧张及恐惧心理。并用自信的话语向患者传递现代医学能够有效控制病情等信息，以争取患者的密切配合。此外，护理人员在抢救过程中要保持冷静、敏捷、有序的工作作风，也是获得患者和家属信任的先决条件。

　　2.2.4 急救护理

　　持续低流量吸氧，持续心电监护。根据医嘱急抽血做相关检查，配血，做好输液、输血准备。迅速建立两条有效的静脉通道，快速补充血容量和给予止血药物，如有需要尽快用大针头静脉输液。一条是补充血容量,遵医嘱给予葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品，开始时快速输液，以补充有效循环血容量。尽快输入足量的全血是改善失血性周围循环衰竭的关键。根据生命体征适当加快补液速度, 在心率、血压基本平稳后可减慢速度, 以免输液量大引起肺水肿或再次出血，严格记录出入量。另一条通道给予止血药物,首选垂体后叶素，在静滴时要严格控制滴数，输得过快可引起腹痛、心律失常和诱发心梗。其次还有止血敏、止血芳酸、立止血等，同时配合局部止血药效果更好。如口服冰盐水加去甲肾上腺素、冰盐水加西咪替丁、冰盐水加凝血酶原，三者交替使用。对肝硬化引起食管、胃底静脉曲张破裂出血者, 可用气囊压迫止血。应熟练掌握三腔二囊管的用法，插管方法: 经鼻插入胃腔( 胃管回抽出血液时) 后，胃囊注气200～250ml，45°角牵引，牵引重力为500g。然后食管囊注气80～100ml 。胃囊压力控制在40～50mmHg，食管囊压力控制在30～40mmHg。三腔二囊管压迫每24h放松10min[4]。如果患者有胸憋、气短等不适，要及时处理。保持插管侧鼻腔的清洁湿润, 每日向鼻腔内滴3次液体石蜡, 以保护鼻黏膜。

　　2.3 恢复期护理

　　消化道出血患者一次出血后容易发生再次出血。在恢复期, 由于患者生命体征平稳, 无呕血, 无头昏眼花, 大便颜色逐渐变黄, 各种征象都表明患者病情日渐好转。在此期间, 护士与家属在对患者的护理方面常疏忽，导致再出血的发生。因此护士要注重病人恢复期的护理, 平时要加强巡房。对于上夜班要按时巡房, 注意病人病情变化, 避免因为巡房不及时而导致各种医疗纠纷的发生。严禁进硬食及刺激性食物、粗纤维食物及烟酒，以进清淡无渣饮食为宜。口服药应磨碎后服用。保持大便通畅，便秘时可以使用少量润肠药(如开塞露、石蜡油等)[5]。同时要提醒患者家属在病人整个住院期间要细心护理, 不得疏忽, 以防意外。

　　3 讨论

　　肝硬化并上消化道出血患者多合并休克, 死亡率高, 及时正确的治疗是关键, 但对肝硬化消化道出血患者的观察和护理也非常重要。从笔者的工作经验来看，有两点体会值得注意。一是保持静脉通畅。对于消化道出血患者, 入院后在建立静脉通道时, 一律使用留置针穿刺, 对于少量出血者可单管输液。平时输液完后做好留置针的封管工作, 以备下次使用。并告知患者留针的目的及注意事项, 使患者配合治疗, 不要轻易拔掉针头。当遇到患者发生大出血需急救时, 可为抢救赢得宝贵的时间, 特别是对于上夜班的护士, 一个人值班, 工作量大,如遇到病人忽然大出血, 发生急性周围循环衰竭时, 由于静脉充盈差, 体表静脉瘪陷, 在这种情况下要一针见血迅速建立静脉通道, 难度很大。而迅速补充和恢复血容量, 改善微循环障碍是抢救消化道大出血患者的首要措施，能否迅速建立静脉通道是抢救成功的关键点。因此，使用留置针穿刺, 做好保留留置针的护理工作, 使病人在住院期间随时保持静脉通路的开通十分重要。二是做好心理护理，减少精神紧张，防止紧张性继发性大出血。由于患者的紧张、恐惧心理可引起交感神经兴奋，导致出血加重。因此，对焦虑、烦躁的患者除按医嘱使用镇静剂外，心理护理就显得更重要。笔者的体会是抓住出血静止期做思想工作，对病情进行耐心解释，以安慰为主，讲明病情虽有危险的一面，但是只要治疗及时，出血很快就会停止，患者不仅容易接受，而且可以增强治病信心，从而解除精神紧张，防止由于心理上的不良反应而导致大出血的可能性。肝硬化合并上消化道出血的治疗是一个及时、连贯、严谨的综合过程，针对其病情发展迅猛、变化快，在积极配合抢救的前提下，要注重病情观察、饮食护理、心理护理，出血控制后的健康教育也至关重要。指导患者预防出血是健康教育的关键，规范化、程序化的专业护理是保证。

【参考文献】
  　1 杨素霞.上消化道出血的急救护理.河南职工医学院学报,2007,19 (5):487-488.

　　2 高英,陆以霞.182例上消化道出血的抢救及护理体会.黑龙江医学,2007, 9 (31): 708.

　　3 金凤华.消化道出血患者的心理观察及护理.Chinese Journal of Coal Industry Medicine,2010,13,(10):1576.

　　4 石云. 肝硬化并发消化道出血的心理护理体会. 中国现代药物应用，2010,4(14)：215-216 .

　　5 耿留珍,刘霞,张敏莉.护理干预对消化道出血患者便秘的影响.齐鲁护理杂志,2008,14(19):72-73.