超声引导下结合改良赛丁格技术置入PICC的应用

【摘要】  目的 解决外周血管穿刺困难的中长期患者的静脉输液通路。方法 通过超声评估血管、超声引导下应用赛丁格法置入PICC。结果 15例血管条件很差的患者均一次置管成功，无血胸、气胸、机械性静脉炎等急性并发症发生。结论 影像学技术结合赛丁格技术应用于PICC， 减少和避免了盲穿及送管困难对血管的损伤，同时细针穿刺提高了穿刺成功率。

【关键词】  PICC;超声引导;赛丁格技术;应用

　　 Objective To resolve the clinical obstacle of long-term infusion in patients with difficult peripheral intravenous access. Methods Evaluating the vein via ultrasonic imaging, and inserting the PICC under ultrasonic guidance using modified Seldinger technology. Results Fifteen patients with difficult peripheral vein intravenous access were punctured successfully oncely without any acute complications including hemothorax, pneumothorax and phlebitis. Conclusion Using seldinger technology under ultrasonic guidance in PICC application should reduce the injury cause by blind and repetat punctureing and enhance the ratio of successful insersion dure to use smaller needles.

　　[Key words] PICC; ultrasonic guidance; Seldinger technology; clinical application

　　PICC(经外周中心静脉穿刺置管术)已发展成为一种安全有效的置管技术，以其明显的优势在临床被广泛应用，为中长期静脉输液者，尤其是肿瘤化疗，静脉营养病人提供了一条无痛性的输液通道[1]。本院自2000年以来应用该项技术，大大减少了患者长期反复穿刺的痛苦。但在实践中，我们体会到PICC的穿刺成功很大程度上受外周血管条件的限制。很多有PICC置管需求的病人，由于血管条件的限制不得不放弃置管，而忍受反复穿刺的痛苦。本院静脉输液小组，于2009年6月13日首次将超声技术应用于PICC置管取得成功后，于2010年3月17日再次引入超声引导下(以下简称US)结合Seldinger法行PICC，现已成功置管15例，体会如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择有置管需求，无外周置管条件的病人15例，男6例，女9例;年龄40～87岁。乳腺癌术后5例，肺癌5例，胃癌2例，肝癌1例，胰腺癌1例，白血病1例。

　　1.2 置管方法

　　1.2.1 用物准备

　　MYLab-90型彩超机及彩色超声表浅高频探头，无菌腔镜检查套1付，PICC常规穿刺物品1套，赛丁格穿刺针1套，常规消毒用物1套。

　　1.2.2 人员准备

　　彩超技术人员1人，PICC置管操作者1人，助手1人。

　　1.2.3 操作过程

　　(1)首先对病人进行上臂静脉的彩超检查，在选择血管时尽量选择粗而直，远离动脉的静脉为宜，并探查静脉直径和皮下深度，选择穿刺点并标记。本组病例静脉直径2～6mm，皮下深度1～3cm。(2)进行PICC前常规消毒。(3)操作者带无菌手套，按常规PICC置管方法裁剪导管长度。(4)将超声探头涂导电膏，用无菌腔镜检查外套包裹。在穿刺点上方10cm处扎上止血带，再次探查血管，探查后固定探头于穿刺点上方，在实时超声引导下沿穿刺标记进针可以清楚看到显示屏上显示赛丁格法较细的穿刺针(21G)穿刺。(5)穿刺成功后置入导丝，通过导丝置入带扩张器的撕裂性置管鞘，再置入PICC导管。(6)常规行X线定位。

　　2 结果

　　本组15例病人，静脉直径2～6mm，皮下深度1～3cm， 均一次穿刺成功。无血胸、气胸、空气栓塞、机械性静脉炎等急性并发症发生。

　　3 讨论

　　传统PICC是被公认为安全、经济、创伤小的一种可靠地静脉输液途径[1]，由于它留置时间长，不影响病人日常生活， 在长期静脉输液或间歇治疗过程中，尤其对胃肠外营养(以下简称TPN)、血液病及肿瘤化疗病人，减少了反复穿刺的痛苦及化疗药物、高渗药物外渗造成的痛苦。但是许多患者血管条件差，传统的PICC置管过程中，使用的穿刺针型号较大(成人14～16G),需要在静脉可视下或可触及下穿刺，在血管显露明显的条件下穿刺的成功率高，对于血管条件不理想的患者成功率较低，传统PICC穿刺法的穿刺部位在肘关节以下，患者手臂的屈伸会带动导管在血管内的摩擦，刺激血管内膜，损伤血管壁，因此易发生机械性静脉炎，穿刺点炎症，导管意外脱出，手臂不适等。对于血管条件差的患者，传统PICC穿刺法还存在耗时长，局部组织损伤大，穿刺失败，放弃穿刺等缺陷。因此，传统PICC穿刺受到一定局限。

　　影像学技术应用于静脉检查早已被教科书所认可，护理学是一门应用性学科，将影像学技术应用于PICC置管必将提高护理人员在治疗过程中的主动性和创造性[1]。超声引导下(以下简称US)的PICC穿刺，最早于1997年在华盛顿医学中心由一名从事危重护理的护士完成，使她能够在US引导下，对触及不到的血管进行PICC穿刺，穿刺前的准确定位是穿刺成功的关键。超声显像具有实时、动态的特点，可在穿刺前对血管做初步选择，评估、确定最佳穿刺部位[2]。操作者可以在超声引导下准确地将穿刺针送入血管腔，减少了送管困难过程中对血管内膜的损伤;超声显像实时、动态指引避免导管异位发生。大大提高了操作者一次穿刺置管的成功率。该项技术避开了肘关节，不影响置管侧手臂的正常活动，减少了皮下出血以及静脉炎的发生，提高了病人的生活质量和依从性。但是实际操作中发现在超声下显示血管内呈稠厚云雾回声的高凝状态患者送管难度大;血管瓣膜多，血管发育变异患者送管较困难;皮下脂肪层缺乏，皮肤弹性低，血管周围支撑组织松弛的患者，体表探查，血管固定标记难度大。

　　US结合Seldinger法行PICC置管扩大PICC适用范围，使肥胖、水肿、反复治疗、血管条件很差、血管过细的病人也有机会选择PICC[3]。应用超声显像实时，动态引导，可在穿刺前对血管做初步选择，评估、确定最佳穿刺部位。操作者可以在超声引导下准确地将穿刺针送入血管腔，减少了送管困难过程中对血管内膜的损伤;超声显像实时、动态指引避免导管异位发生。赛丁格是应用较细的穿刺针(21G)穿刺，提高穿刺的成功率，提高病人的依从性。该项技术的应用为中长期静脉输液、肿瘤化疗血管条件很差的病人打开了一条新的生命通道，具有较好的应用前景。

　　该项技术避开了肘关节，选择了血管直径相对较大的上臂深静脉，由于有皮下隧道，减少了皮下出血，同时不影响置管侧手臂的正常活动，提高了病人的生活质量。

　　穿刺成功后送入导丝，置入导管鞘之前，穿刺处可用利多卡因湿敷以达到局麻作用，减少破皮送鞘时病人的痛苦，避免隧道过长，送鞘困难增加病人痛苦。

【参考文献】
  　1 朱明芝，崔建华，周莹，等.B超引导下经外周中心静脉导管置管的护理.徐州医学院学报，2009,29(12)：575.

　　2 张晓菊.超声导引下结合改良赛丁格技术进行上臂PICC 置管的应用.中华护理杂志，2010，45(6)：554-555.

　　3 陈影洁，陈春闲，简黎.B超引导下运用改良赛丁格技术置入PICC的应用.护理实践与研究，2009,6(10)：102-103.