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【摘要】 目的 总结各种原因致小儿食管狭窄行内镜下扩张术的护理配合经验。 方法 回顾性分析本院2006年1月—2011年2月共58例食管狭窄患儿在全身麻醉下行内镜下扩张术的护理配合体会。 结果 58例患儿中2例因化学性碱烧伤狭窄程度较重，无法完成内镜下扩张治疗，转为外科治疗，其余56例均成功完成内镜下扩张术。 结论 细致、周到的围手术期护理及熟练、默契的术中护理配合对于小儿食管狭窄内镜下扩张术的安全、顺利完成起到了重要作用。
【关键词】 小儿食管狭窄;扩张术;护理
Objective To explore the nursing technique during endoscopic therapy for esophageal stricture in children. Methods 58 children were performed endoscopic treatments under general anesthesia. The methods consist of bougienage, balloon dilation and dilation combined with stenting. Pre-operation nursing includes mental care and good communication, operation period nursing includes monitor the vital signs, cooperate with the doctors, post-operating nursing may include observe the recovery of vital signs, the improvement of digestive symptoms. Results 92 times procedures were performed for the 58 children patients, mean times was 1.59. The maximum was 4 times during one year. All the children successfully underwent the endoscopic procedure, excpet two cases failed because of the severity of esophageal stricture caused by taken basic materials, and they were converted to conventional surgery. Conclusion Endoscopic therapy for esophageal stricture in children is a kind of effective and safe method. Nursing care before, during and after the operation also plays an important role for the treatment.
[Key words] esophageal stricture in children; dilatation; nursing
小儿食管狭窄的原因多是由于误食、误服腐蚀性物质或先天因素所致，因小儿年龄较小，手术治疗创伤较大，往往不被患儿家属所接受。近年来随着消化内镜技术及无痛内镜技术的发展，很多小儿食管狭窄的患儿可接受内镜下扩张治疗并取得了很好的疗效。本文总结了2006年1月—2011年2月本院58例门诊及住院的小儿食管狭窄患者接受内镜下扩张术的情况，重点讨论和总结小儿食管狭窄内镜下扩张术的护理配合经验及特殊性。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2006年1月—2011年2月本院门诊及住院共58例患儿，男41例，女17例;年龄最小者6个月，最大者9岁，平均5.35岁。先天性食管狭窄者8例，因误服腐蚀性化学物质烧伤者42例，贲门失弛缓症4例，严重反流性食管炎2例，原因不明2例。
1.2 主要仪器
小儿食管狭窄行内镜下扩张治疗患者所使用内镜均为OLYMPUS公司GIF-XP260儿童胃镜或GIF-H260成人胃镜。
1.3 主要内镜附件
小儿食管狭窄行内镜下治疗患者所使用内镜附件详见表1。
1.4 方法
小儿食管狭窄内镜下扩张术包括探条扩张术和球囊扩张术两种方式。所有患儿均在全麻状态下操作。术者首先行常规胃镜检查并结合钡餐造影结果，明确狭窄部位、狭窄程度及狭窄段长度，从而决定采用何种内镜下扩张方式。
1.4.1 内镜下探条扩张术
于内镜直视下或X线透视下将导丝经内镜活检孔道插入并确定导丝跨过狭窄段，术者缓慢退出内镜，助手固定导丝防止发生移位。术者根据狭窄段的长度及狭窄程度选择相应直径的探条扩张器沿导丝送入，视情况或直至探条扩张器体部通过狭窄段。待探条扩张器在狭窄段停留数分钟后术者退出扩张器，保留导丝在食管腔内，以此逐步增加探条扩张器直径。 表1 小儿食管狭窄行内镜下治疗所用内镜附件
1.4.2 内镜下球囊扩张术
于内镜直视下或X线透视下将导丝经内镜活检孔道插入并确定导丝跨过狭窄段，术者根据狭窄部位的长度及狭窄程度选择相应直径的球囊扩张器，并将球囊扩张器沿导丝经活检孔道缓慢送入，于内镜直视下或X线透视下推动球囊扩张器直至骑跨于狭窄段处。助手通过高压注水枪缓慢加压球囊扩张器至相应压力，停留数分钟后抽吸掉扩张球囊内液体，观察食管黏膜撕裂情况，如无明显效果可再次注水扩张。
2 结果
58例患儿中，2例误食碱性物质引起食管烧伤者，因为狭窄程度严重，尝试各种方法，导丝均无法通过狭窄段，遂放弃内镜下扩张治疗，建设外科处理。余56例通过充分、细致、周到的术前、术后护理及熟练、默契的术中护理配合，均顺利完成内镜下扩张术，未出现任何护理及医疗安全问题及重大术中术后并发症。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理与干预
本组病例患儿最小者仅6个月，最大者9岁，因患儿年龄均较小，无法与医护人员进行有效沟通及交流，因此术前护理必须要有耐心，多进行语言上的鼓励，以取得对患儿的信任。而对于先天性食管狭窄及不明原因的食管狭窄患儿，因患者家属对疾病和治疗的不了解，加之对治疗效果及安全性的怀疑，往往会产生焦虑、害怕的情绪，护士应给予治疗过程的详细介绍和解释，向患者和家属讲解食管狭窄内镜下扩张术的微创方法、目的及意义，以干预和消除家属的紧张、恐惧情绪及顾虑，使家属积极配合治疗。对于因误食腐蚀性物质引起食管化学烧伤的患儿，其家长往往会有强烈的自责、内疚感及负罪感，并处于压抑状态，对这一部分家属，术前护士应予以心理开导，使家属积极、坚强地面对和配合治疗。
3.1.2 饮食护理
因本组患儿年龄均较小，无法很好配合操作，均采用气管插管全身麻醉下行扩张术，术前应按全麻护理常规禁食水6～8h，以免术中及术后误吸。
3.2 术中护理配合
3.2.1 内镜下探条扩张术术中护理配合
患儿麻醉成功后取左侧卧位，于内镜直视下或X线透视下将探条扩张专用导丝经内镜活检孔道送入并确定导丝跨过狭窄段，术者退出内镜保留导丝于食管腔内，在术者退出内镜同时助手应匀速往内镜活检孔道内送入导丝，形成导丝相对的静止，从而防止导丝移位。术者根据狭窄部位的狭窄程度选择相应直径的探条扩张器沿导丝送入。SAVARY-GILLIARD. DILATOR探条扩张器一套共有7根扩张探条，直径分别是5mm、7mm、9mm、11mm、12.8mm、14mm、15mm，在选择探条扩张器时应从直径最小的5mm扩张探条器开始并逐步增加探条扩张器直径直至扩张紧缩感明显[1]。在推入探条扩张器时助手应拉紧导丝，避免导丝移位，并将扩张探条前端涂抹石蜡油以增加润滑。待探条扩张器体部通过狭窄段并停留数分钟后退出。
3.2.2 内镜下球囊扩张术术中护理配合
患儿麻醉成功后取左侧卧位，于内镜直视下或X线透视下将导丝经内镜活检孔道插入并确定导丝跨过狭窄段，在小儿食管狭窄球囊扩张中较常用的Boston-Scientific球囊扩张器有6→7→8mm，8→9→10mm，10→11→12mm，12→13.5→15mm，18→19→20mm。术者根据狭窄部位的长度及狭窄程度选择相应直径的球囊扩张器，一般应从直径最小的6→7→8mm球囊扩张器开始。助手将高压注水枪抽吸入生理盐水，连接扩张球囊于扩张球囊表面涂抹石蜡油并将气囊内空气抽吸干净以减少球囊通过内镜活检孔道及食管腔的摩擦力。于内镜直视下或X线透视下推动球囊扩张器直至骑跨于狭窄段处，助手通过高压注水枪缓慢加压球囊扩张器至相应压力，停留数分钟后抽吸掉扩张球囊内液体，观察食管黏膜撕裂情况，如无明显效果可再次注水扩张。
3.2.3 生命体征监护
因本组患者均为气管插管全麻呼吸机辅助呼吸并持续心电监护下行扩张术，术中密切观察患儿面色、呼吸、心率、血压及血氧饱和度的变化。
3.3 术后护理
3.3.1 术后生命体征监护
小儿食管狭窄内镜下扩张术后待患儿清醒，麻醉医生拔除气管插管，将患儿送入恢复室进行术后恢复。患儿进入恢复室后经鼻导管持续低流量吸氧，严密监护生命体征变化，并将患儿去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸入气管引起窒息。
3.3.2 术后并发症观察
内镜下扩张术的并发症主要有出血、穿孔[2]。小儿食管狭窄内镜下扩张术后出现的胸痛及呕吐，一般程度较轻，可自行缓解，不需要特殊处理，如出现剧烈呕吐，则可遵医嘱予以药物对症处理。术后密切观察患儿有无呕血和黑便，因扩张器机械性撕裂食管狭窄处黏膜，肯定会出现少许渗血，一般均可自凝，如出现呕红色鲜血则提示扩张处撕裂黏膜可能并发出血，应及时通知医生进行处理。 观察患儿有无胸痛加剧、上腹痛及腹膜刺激征等, 如出现剧烈胸痛、呼吸困难、体温升高或持续性心动过速, 可能提示食管发生穿孔，应予禁食并立即通知医生进一步处理。
3.3.3 饮食指导
饮食指导是防止术后误吸和保证扩张效果非常重要的环节。术后应按全麻护理常规禁食水6h，术后6h可进流质，此后逐步过渡为半流质、软食、普食。饮食过渡要循序渐进，少量多餐, 细嚼慢咽, 忌粗糙、质硬、辛辣、刺激性食物。
4 讨论
近年来随着内镜产品及技术的发展，食管狭窄内镜下扩张术已成为一项较成熟的内镜介入手术。特别对于小儿食管狭窄患儿因年龄较小，对家庭造成的心理压力及负担更重。小儿食管狭窄外科治疗创伤大，恢复周期长，患儿家属一般不易接受[3]。相比外科手术内镜下扩张术更易于被接受且食管扩张术是治疗小儿食管良性狭窄应用最广泛、最有效的方法[4]。
在行探条扩张术和球囊扩张术所使用的导丝均为各自专用特制导丝，探条扩张术所使用导丝为前端螺旋弹簧的钢丝，导丝硬度较高且前端螺旋弹簧较粗，探条扩张器不可通过导丝前端的螺旋弹簧，这在沿导丝末端推送入探条扩张器时避免了因探条扩张器脱出导丝前端导致的机械性穿孔。而球囊扩张术所使用导丝为球囊扩张器携带的硬度较软的导丝。所以护士在准备器械时不可将导丝通用互换，以保证扩张的安全及顺利进行。
护士在配合术者沿导丝推送入探条扩张器或球囊扩张器时用力应柔和，避免用力不均导致食管出血或穿孔。对于食管腔狭窄及扭曲严重患儿在沿内镜活检孔道插入导丝时如导丝不能跨过食管狭窄段进入胃腔内者，严禁使用探条扩张器或球囊扩张器直接行食管扩张，否则极易导致食管穿孔[1]。
食管狭窄患儿因进食水受影响, 一般全身情况不佳，而患儿因年龄较小，自制能力较差，术中胃镜及扩张器刺激所产生的应激反应较强烈，清醒状态下的食管狭窄扩张术术中出现的咽部不适、恶心、呕吐、疼痛等, 使患儿更不易于配合，近年来随着无痛内镜技术的广泛开展，因消除了患儿的手术痛苦, 提高了手术质量，从而大大地缩短了内镜下扩张术的耗时，提高了手术安全性及成功率[5]。
在行非麻醉状态下的扩张术时将术中疼痛程度分4 度：Ⅰ度：轻度疼痛;Ⅱ度：明显疼痛;Ⅲ度：疼痛剧烈，但可忍受;Ⅳ度：疼痛剧烈，无法忍受[6]。术前护士与患者约定手语，并根据患者胸骨后疼痛程度分级、球囊压力及内镜直视下观察黏膜撕裂情况决定扩张进度，但对于气管插管全麻下的扩张术因术中患儿不能与术者及护士进行沟通及传递有效信息，所以在麻醉下行扩张术时术者一般只能根据扩张的紧缩感、球囊压力及内镜直视下观察黏膜撕裂情况来决定扩张进度，所以护士在术中配合时一定要熟练默契，严禁暴力操作并应密切观察患儿生命体征的变化。
【参考文献】
1 王刚，吴春，潘征夏，等.儿童食管腐蚀伤后狭窄的扩张治疗.重庆医科大学学报，2009,34(1)：120-121.
2 马肖梅，马颖才.内镜直视下气囊扩张治疗贲门失弛缓症的护理体会.青海医药杂志，2010,40(1)：35-36.
3 廖兵，姚明木，张铮，等. 儿童食管狭窄21例外科治疗. 临床小儿外科杂志，2007， 6(4)：76-77.
4 廖兵.儿童食管良性狭窄的临床分析.中国胸心血管外科临床杂志，2008，15(1)：71-72.
5 步国华.异丙酚复合芬太尼用于食管狭窄扩张术.现代中西医结合杂志，2009, 18(17)：2053-2054.
6 张宏博.上消化道狭窄的内镜治疗.第四军医大学学报，2009, 30(14)：1249-1252.