糖尿病患者无症状低血糖的原因分析及护理对策

【摘要】  目的 探讨糖尿病患者出现无症状低血糖的原因，提出预见性的护理干预，减少发生率。方法 收集2009年2月—2010年6月在本科住院的糖尿病患者中出现无症状低血糖的临床资料进行回顾性分析。结果 78例患者发生无症状低血糖(于常规监测血糖中或安装动态血糖仪监测中发现)，其发生与血糖严格控制、生活方式以及糖尿病合并的并发症、反复低血糖发生等有关。 结论 护理干预有效降低糖尿病患者无症状低血糖发生率，并可显著提高患者的生存质量。

【关键词】  糖尿病;无症状低血糖;护理

　低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题。现将本科2009年2月—2010年6月收治住院的糖尿病患者出现无症状低血糖的临床资料进行回顾性分析。

　　1 临床资料

　　2009年2月～2010年6月在本科住院的糖尿病患者中发生无症状低血糖，男41例，女37例;年龄13～82岁;病程1个月～20年。均符合世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准，其中1型5例，2型73例。并发糖尿病视网膜病变17例，高血压11例，冠心病7例，脑梗死5例，周围神经病变22例，糖尿病肾病11例，无合并症者21例。

　　1.1 血糖情况

　　78例无症状低血糖患者于护士常规监测血糖中或安装动态血糖仪监测中发现。发生时间见表1。表1 78例无症状低血糖发生时间

　　1.2 年龄情况

　　年龄≤60岁者有35例，占44.8%;年龄>60岁者有43例，占55.1%，病程≥10年。

　　1.3 用药情况

　　与应用胰岛素泵泵入速效胰岛素控制血糖有关31例，超短效胰岛素三餐前加长效睡前7例，短效胰岛素三餐前加中效睡前4例，预混入胰岛素4例，预混门冬胰岛素30三餐前7例，长效胰岛素联合口服用药14例。

　　1.4 治疗与转归

　　64例患者进食碳水化合物或牛奶后好转;9例经静脉注射50%葡萄糖40～60ml后5～15min内好转;5例患者反复出现低血糖需持续静脉滴注葡萄糖，经处理并予及时调整胰岛素及降糖药药物用量后，均好转，无出现死亡及后遗症病例。

　　2 原因分析

　　2.1 血糖的严格控制

　　胰岛素剂量过大，患者病情好转未及时调整胰岛素用量出现的低血糖本组42例。加服口服降糖药9例。

　　2.2 缺乏糖尿病的相关营养知识

　　5例，患者担心血糖高自行减餐量过度控制碳水化合物，出现低血糖。

　　2.3 食欲下降

　　3例，未及时减少或暂停胰岛素餐前量。

　　2.4 运动量过大

　　8例(其中餐前大腿皮下注射胰岛素2例)，与锻炼时间长，消耗大，没能及时加餐有关。

　　2.5 合并肾功能不全患者

　　11例，药物有聚集可能，从而导致低血糖。

　　3 护理干预

　　3.1 提高医务人员业务水平

　　注重患者健康状况及个体差异，对于胰岛素敏感者、老人、心肾功能不全者应慎用。树立血糖控制新理念：目前认为，血糖控制应包含两层含义：一是对血糖总体水平的控制;二是对血糖波动性的控制，不可片面强调对血糖的严格控制而忽视血糖平稳的要求。对于无感觉性低血糖患者，应避免血糖控制过度，血糖的严格控制，低血糖的反复发作，可使中枢神经系统对葡萄糖的摄取增加[1]，若低血糖历时较久或反复发作，则引起脑组织病理改变。

　　3.2 正确使用胰岛素

　　胰岛素治疗时，应选择符合患者血糖峰值特点的剂型。使用时应注意剂量的准确，注射方法、部位。本组42例患者因胰岛素剂量过大，出现低血糖。注射前应了解病人食欲情况，如患者食欲减退应及时报告医生，减少胰岛素用量。在增加降糖药物、胰岛素剂量时应密切监测血糖,及时调整用药剂量，避免低血糖的发生。

　　3.3 正确的饮食和运动治疗

　　对易发生无症状低血糖的患者，根据体重、体形、年龄、运动强度来计算该患者每日所需总热量[2]。为减轻胰岛的负担使之合理分泌胰岛素，糖尿病患者至少进食三餐，且要定时、定量。由于许多糖尿病患者缺乏糖尿病的相关营养知识，认为减少粮谷类主食摄入就等于饮食治疗[3]。本组5例患者自行减餐量导致低血糖。让患者认识合理饮食的重要性，不可苛求血糖降至正常而盲目节食或加大降糖药物的用量，否则易发生低血糖[4]。指导运动：根据患者体质、年龄、耐受强度、血糖情况、个体差异帮助选择适合自己的运动。本组8例因运动量过大(其中餐前大腿皮下注射胰岛素2例)出现低血糖。因此，指导患者运动时自测脉率，以运动时的脉率等于170减去年龄并微微出汗为宜。运动时间相对固定，应选择在餐后60～90min进行较为合适。每次运动时间不宜超过1h，其中包括运动前后的准备工作和恢复时间。爱好运动的患者，胰岛素应避免在四肢注射，以免加速胰岛素的吸收，发生低血糖。嘱患者运动时随身携带好食品。如在运动过程中出现不适，应立即停止运动，有发热，酮症，严重感染，严重心、脑、肾、视网膜合并症患者禁止锻炼。

　　3.4 加强血糖监测，勤巡视病房，密切观察病情变化

　　研究显示，当血糖在4.7～4.4mmol/L时，内源性胰岛素分泌便受到抑制;当血糖下降到3.9～3.6mmol/L时，反向调节激素如胰高血糖素和肾上腺素即分泌增加;若血糖进一步下降，达到3.2～2.8mmol/L时，可出现低血糖症状，包括自主神经系统症状和神经低血糖症状;而血糖<2.8mmol/L，则出现大脑认知功能异常[5]。因此，注意患者血糖波动情况并做好记录，设定血糖“危急值”登记本，当血糖≤3.9mmol/L，及时报告医生。根据血糖情况找出血糖变化规律，为医生调整胰岛素用量提供可靠依据，而血糖监测的频率要视病情的变化而定，在血糖不稳，调整剂量合并感染时，应密切观察血糖变化，每日测4～8次，如有不适随时测，对易发生空腹、夜间低血糖者，宜测定睡前及凌晨3：00血糖，睡前血糖低于5.6mmol/L的患者(>60岁)临睡前可进少量食物。护理人员应加强病情观察，尤其是夜间及反复出现低血糖的患者，是重点观察的对象。密切观察患者的神志、意识、行为，发现患者神志不清或出现一些反常的举动，及时测血糖，做到及早发现、及早干预，为避免不良后果提供保障。

　　3.5 心理护理

　　无症状性低血糖发病突然可伴有不同程度的意识障碍,甚至造成严重后果。患者常有恐惧心理，低血糖严重发作给患者带来精神创伤和抵触情绪，不愿意继续接受降糖治疗。为此应重视发作后的心理护理,向患者解释无症状性低血糖是低血糖发作的一种特殊形式,经过医护人员及患者、家属的共同努力,祛除诱因,密切观察病情变化,无症状性低血糖是能够避免、及时纠正的。

　　3.6 加强糖尿病患者的健康宣教

　　加强降糖药知识教育，向患者讲解药物种类、剂量、作用时间、副作用、服用方法等，遵医嘱按时服药，避免漏服、误服，如漏服后不可在下一次补服,通过有效评估制定具体的教育方法和教育内容。使患者掌握低血糖自我防治措施。促进患者保持良好的生活规律，按时按量进餐，合理运动，嘱患者外出时备带“糖尿病急救卡”并随身携带一些饼干、糖果等，以便及时纠正早期低血糖。

　　4 总结

　　无症状低血糖由于缺乏交感神经警告症状，近年来研究表明，低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是脑部交感神经。在生理状态下，大脑对葡萄糖的利用占整个身体葡萄糖利用的50%以上[6]。长时间低血糖可导致脑组织不可逆的损伤，继于加重原有心脑血管疾病的风险，甚至致死。因此，寻找无症状低血糖的易患因素，预防严重低血糖的发生，在临床护理工作中十分重要。本文资料无症状低血糖的发生与以下因素有关:(1)与年龄大、病程长、糖尿病肾病、神经病变及血糖的严格控制有关。原因：老年患者普遍存在器官老化和退行性改变，容易出现肾上腺不同程度的反应缺陷，而使低血糖的发生频率和严重程度均明显增加。(2)肾功能不全的患者，因糖异生减少，低血糖时代偿功能减退，对胰岛素灭活能力减低，对抗糖尿病药的清除功能减退，药物有聚集可能，加重降糖作用，从而导致低血糖。故应注意肾功能不全的患者，应慎重降糖药物的应用。(3)血糖的严格控制，多见于胰岛素强化治疗期。对于老年人、病程长、有糖尿病肾病及植物神经病变的糖尿病患者血糖的严格控制低血糖的风险会随之增加[7]。因此，对老年糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。降糖药物的使用应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量，寻找兼顾降低平均血糖水平和减少低血糖的发生的平衡点至关重要。对年龄大的患者血糖指标可适当放宽，有利于预防低血糖的发生[8]。(4)普遍糖尿病患者对糖尿病饮食理解不正确。碳水化合物是人体主要的能源物质。糖尿病患者每日应最低摄入150～250g主食，在不进食或进食很少的情况下，及时报告医生，减少药物用量。加强糖尿病知识的普及。在护理过程中，为使控制血糖情况下不发生或少发生低血糖，护士应勤巡视病房并细心观察病情变化,特别应重视夜间血糖情况，本文资料，低血糖在夜间发生多见。夜间低血糖发作可表现为次晨空腹高血糖，若继续降糖则易造成严重后果[9]。加强血糖监测，评估低血糖发生的可能原因和因素，从而提高警惕性，对无症状低血糖患者采取积极的护理干预措施。注意其发生频率、出现时间、伴随疾病及有关药物和生活风险因素，从而提高警惕性。能有效降低低血糖的发生，提高糖尿病患者的生活质量，保证患者的生命安全。

【参考文献】
  　1 刘连杏，黄芸香. 无症状低血糖反应相关因素探讨及护理对策.齐齐哈尔医学院学报，2010,3(6)：955-956.

　　2 陈呜明，孟健，高莺. 2型糖尿病无症状低血糖患者的护理.护理学杂志,2007,22(11)：28-29.

　　3 何健敏，陈超刚，戚以勤，等.2型糖尿病无症状低血糖患者膳食结构分析.护理学报，2009，9(6)：1-3.

　　4 杜彩梅，李丽.夜间低血糖昏迷的原因分析及护理对策.护理学报，2008， 15(10)：43-44.

　　5 Zammitt NN,Frier BE.Hypoglycemia in diabetes: pathophysiology,frequency,and effects of different treatment modalities. Diabetes.Care,2005,28(12):2948-2961.

　　6 CryerPE. Thebarrier of hypoglycemia in diabetes.Diabetes,2008,57(12):3169-3176.

　　7 Cryer PE,Axelrod L,Grossman AB, et al. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2009,94:709-728.

　　8 刘桂清，程冬生，李平亮.老年人糖尿病低血糖症49例临床分析.中华现代内科学杂志，2009，7(6)：546.

　　9 陈静.易发生低血糖的老年糖尿病患者护理体会.吉林医学,2010,31(24)：4185-4185.