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【摘要】 目的 总结对胃癌患者术后实施早期肠内营养的安全性和有效性及护理方法。方法 将70例胃癌根治术后患者采用随机数字表法分为早期肠内营养(EEN)组和肠外营养(PN)组，每组35例。2组按照基本等氮、等热量给予营养支持治疗，分别观察不良反应和术后感染的发生率以及对术后营养状况进行对比和评价。 结果 70例患者均配合完成营养计划，创口愈合良好，未出现严重并发症。2组患者不良反应和术后感染的发生率差异有显著性，营养状况差异无显著性。结论 胃癌根治术后早期肠内营养支持治疗是安全有效的，高质量的护理是保证胃癌根治术患者营养的重要手段。
【关键词】 胃癌;肠内营养;护理
胃癌患者多伴有不同程度的营养不良，同时由于术后禁食、手术创伤和应激所引起的高分解代谢又加剧营养不良，增加了手术并发症的发生率和病死率。近年来，随着对胃肠道在创伤性休克和多器官功能障碍中作用的深入研究，肠内营养(Enteral nutrition，EN)的作用日益受到重视[1，2]。我科2009年8月-2011年4月对70例胃癌术后的患者分别实施早期肠内营养和肠外营养，通过观察两组不良反应和术后感染的发生率以及对术后营养状况进行对比和评价，观察到胃癌根治术后早期肠内营养支持治疗是安全有效的，高质量的护理是保证胃癌根治术患者营养的重要手段。现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
两组病例各35例，其中肠内营养组行近端胃手术12例，远端胃手术19例，全胃手术4例，男性25例，女性10例;年龄39～84岁，平均68岁。肠外营养组行近端胃手术16例，远端胃手术12例，全胃手术9例，男性22例，女性13例;年龄43～74岁，平均63岁。两组患者术前均经胃镜检查证实为胃癌。一般情况经统计分析差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 空肠营养管的放置
肠内营养组，于术中预留空肠营养管，其中，近端胃手术：选择空肠距Treitz韧带下方15cm为放置点。远端胃手术：选择胃肠吻合口下方15cm为放置点。全胃切除术均行食管下段与空肠Roux-Y吻合，于空肠与空肠吻合口下方15cm为放置点，于局部肠壁戳孔0.3cm。放置小肠远端营养管15～20cm并荷包缝合于附近腹壁戳孔引出，小肠与局部腹膜缝合固定，防止间隙过大或成角问题的发生。肠外营养组术中不放置空肠营养管，而选择深静脉置管，以便术后肠外营养。
1.2.2 术后肠内和肠外营养制剂的选择
近年来商品型的EN制剂正越来越多地应用于临床，这类营养剂的共同特点是无菌、即用、成分明确、能量可靠、应用方便。EN制剂一般可分为三大类：即氨基酸型和短肽型(要素型)、整蛋白型(非要素型)和组件型。EN组35例患者使用的肠内营养制剂为短肽类制剂(百普力)和整蛋白型制剂(能全力、瑞素、瑞高)。而PN组则采用按热量需要，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及维生素等合理配置，通过三升营养袋的方法经深静脉输入。
1.2.3 肠内及肠外营养的输注方法
肠内营养的输注方式有一次性投给、间歇重力滴注和连续输注3种方法。选择哪种方法要取决于营养支持的长短、营养液的性质及营养液需要的量和所在医院的医疗设备情况。目前EN途径选择根据患者情况利用鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口(PEG)、经皮内镜下空肠造口(PEJ)、术中胃空肠造口或经结肠造口等途径进行喂养。本组病例均选择术中预置空肠造瘘管方式。从而避免经鼻肠管营养途径给患者带来反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染并发症的发生;并采用持续性输注，其优点为较低的胃潴留和肺误吸风险，较少的恶心、呕吐和腹泻，更容易提供大量营养液，减少护理时间。肠外营养组通过三升营养袋的方法经深静脉缓慢输入。
2 护理
2.1 心理护理
两组患者术前、术后都向患者及家属说明胃癌术后营养支持的重要性和必要性，告知患者配合要点，经常与患者沟通，了解其生理和心理需求，给予心理支持，取得其配合，防止因不适而自行拔除导管。输注过程中均密切注意观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等以及大便次数、量和性质，如出现不适时应耐心向患者解释，给其安慰并积极予以处理。
2.2 妥善固定鼻肠管
我们使用的鼻肠管柔软易弯曲，对胃酸不敏感，不易刺激鼻腔或咽喉，管道末端圆滑，可防止胃肠道黏膜损伤，并有多个侧孔，避免管道阻塞，能够满足肠内营养的需要，并予以妥善固定鼻肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。固定时要留有余地，避免活动时不慎脱出。而肠外营养组则每日2次予以肝素盐水封管，并每日局部消毒和更换输液贴膜1次，防止感染。
2.3 营养液的输注
2.3.1 肠内营养液的输注
(1)速度和量。根据患者的需求及术后恢复情况进行调整。因瑞素中含钠少，低钠或长期使用时应额外补充钠盐。6～11h开始实施肠内营养，20 ml/h，500～600 ml/d后逐渐加量，输入时间为7～14天。在输入营养液前要认真按输入量计算输入速度，输入过快可引起患者腹胀、腹泻、恶心、呕吐;输入过慢又达不到治疗效果。(2)温度。一般营养液应加热至30℃～40℃后输注，特别是在冬季环境温度较低，可用加热器加热。因营养液过冷可刺激肠蠕动引起腹泻;过热易损伤肠道黏膜。(3)预防营养管堵塞。为防止营养管堵塞，应8～12h常规冲洗营养管1次或在每次输注营养液和药物前后冲洗营养管。(4)其他。如输注过程中应抬高床头30°～45°，经常检测患者水、电解质，注意评价患者营养状况等。
2.3.2 肠外营养组
则按20～30滴/min匀速滴入，根据患者反应适当调节滴速，同时加强深静脉置管的消毒护理。
2.4 观察指标
观察两组患者并发症及感染发生率，肠道蠕动功能恢复时间;术后第7日血红蛋白及白蛋白的变化。
3 结果
肠内营养组：35例插管患者肠内营养治疗时间少于3天者4例，其中3例腹泻，通过调整营养液的温度及输入速度，症状无明显缓解，停管饲改用肠外营养。另1例因护理不当鼻肠管脱落，同样改用肠外营养方式供给营养，其余31例患者均配合完成了营养计划。而肠外营养组35例患者均完成营养支持治疗。两组患者相比较，其并发症及感染发生率和肠道蠕动功能恢复时间上差异存在显著性(P<0.05，见表1);而两组患者术后血红蛋白及血清白蛋白比较差异无显著性(P>0.05，见表2)。表1 并发症及感染发生率和肠道蠕动功能恢复时间比较表2 术后第7日血红蛋白及血清白蛋白比较
4 讨论
消化道有消化、吸收、分泌、运动等功能。术后消化道不同部位的功能恢复时间并不相同。传统的观点认为，功能恢复是全消化道所有功能的基本恢复。现代营养学的消化功能恢复概念则更重视部分消化道部分功能的恢复问题，并尽可能利用它。近期研究发现，术后胃肠道麻痹以胃和结肠为主[3]，小肠功能通常在术后6～12h即开始恢复，这给EN提供了理论依据，术后早期即可利用肠道的这部分功能行肠内营养。食物的直接刺激有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中的某些营养素可直接被黏膜细胞利用，有利于其代谢增生。多项研究表明，术后早期营养支持可降低手术创伤所致的高代谢，维护肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染的发生，有利于病人的恢复[4]。近年国内外的研究也表明，低热量营养支持在腹部手术后能改善病人的营养状态，促进胃肠道功能的恢复。已有研究证明，早期肠内营养对消化道手术后病人免疫功能的改善以及促进肠道功能恢复有重要意义[5] 。以前运用肠外营养(PN)虽能使围手术期患者的营养状况得到改善，但PN费用高，增加静脉感染机会。长时间运用PN可导致肠黏膜萎缩，肠消化酶活性下降，引起免疫功能降低、代谢紊乱等全身性的改变。早期EN对小肠有局部营养作用，刺激肠黏膜上皮细胞生长，防止黏膜萎缩，保护黏膜屏障，促进胃肠激素分泌，从而保持肠黏膜结构功能完整[6]，以防止细菌移位。胃肠蠕动增加内脏血液循环，使代谢更符合生理过程。改善患者的营养状况，提高机体的抵抗力和对手术的耐受力，促进病体康复，缩短住院日期，节省费用，同时，也为肿瘤患者化疗争取时间。因此，EN具有广泛的临床应用价值。
【参考文献】
1 顾沛.外科护理学.上海：上海科学技术出版社，2002.
2 黎介寿.围手术营养支持的需要性.肠外与肠内营养，2006，13(3)：129-131.
3 黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径.肠外与肠内营养，2003，10(3)：129.
4 陈建华，王毓明，倪川明，等.早期部分性肠内营养对胃癌患者围手术后恢复的影响.苏州大学学报(医学版)，2004，24(4)：541-543.
5 李忠，巴哈提，李军，等.围手术期部分肠内营养对胃癌病人术后营养状况及免疫功能的影响.肠外与肠内营养，2008，15(1)：29-32.
6 陈玉民.肠内营养在术后早期的应用.中国临床营养杂志，2003，11(3)：216-218.