经桡动脉介入治疗术后的护理

【摘要】  目的 探讨经桡动脉穿刺行冠心病介入治疗的护理措施，预防和减轻介入治疗的不良反应和并发症的发生。方法 总结900例接受经桡动脉介入治疗病人的护理要点进行回顾分析。通过术前对患者一般情况的评估，完善各项辅助检查，做好心理护理及术前、术后护理， 术后密切观察穿刺局部及全身情况。结果与结论 对经桡动脉穿刺行冠心病介入治疗的患者施行以预防为主，耐心+细心+小心是提高TRI成功率，减少并发症的关键，对成功开展TRI具有重要的作用。

【关键词】  冠状动脉造影;经桡动脉介入治疗;冠心病;护理

　　经桡动脉介入治疗作为一种新的介入入路，具有一定的优越性：(1)穿刺点位于前臂表浅部位，无重要静脉伴行，距正中神经较远，若Allen试验正常，提示桡动脉、尺动脉形成掌深浅弓功能正常，万一桡动脉术后闭塞，手部血供不受损;(2)穿刺定位明确，出血易发现，容易压迫止血，尤其在术后抗凝情况下，利于观察出血病情;(3)可以完成多种复杂及高难度病变，成功率达99%，患者无需卧床，不影响抗凝，血管并发症相对少，可减少如排尿困难、腰痛、下肢血栓等并发症，因此深受患者和医生的欢迎[1]。

　　本科自2003年开展首例经桡动脉介入治疗(TRI)以来，目前已成为我科冠心病介入治疗的首要手段，尽管TRI有很多优点，仍会出现一些并发症，通过我们的精心护理，未出现严重并发症。现对我科2010年经桡动脉行冠心病诊疗术的900例患者的护理情况总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本科2010年经桡动脉行冠心病诊疗术900例，其中男580例，女320例，年龄35～70岁，平均52岁，共行冠脉造影术 530例，左心室造影20例，PTCA 50例，支架植入术300例，其中单支病变190例，三支病变30例，急诊PCI 15例，双支复杂病变15例，最多的单人分两次经右侧桡动脉植入7枚支架，共植入不同型号的支架356枚。

　　1.2 手术方法

　　局部麻醉下用专用的21号桡动脉穿刺针及5F桡动脉专用鞘管穿刺右侧桡动脉并放置专用鞘管，经鞘管注射硝酸甘油200～400μg预防桡动脉痉挛，使用经桡动脉专用造影导管及指引导管或者JL、JR、Amplatz.EBU等导管，完成冠状动脉造影及PCI[2]，术后立即拔管，穿刺处加压包扎，护送病人返回病房，患者可以活动。

　　1.3 常见并发症

　　经桡动脉途径穿刺血管损伤的并发症在临床不少见，大部分为小血肿、少量出血，较为严重的血肿、局部血栓形成、动脉瘤、动静脉瘘等并发症少见，分析这些并发症的原因主要是穿刺方法不当，压迫止血方法和压迫时间不合适，对局部静脉回流情况估计不足，术后局部护理及患者配合不充分所致。对于上述并发症处置措施重在预防，其次为一旦出现，强调及早发现，及时处理。预防的关键是准确、熟练的穿刺技术，操作轻柔和正确的压迫止血方法和时间;造影设备的质量，器械选择的合理性，术者的手技和经验，充分的术前准备和评估，术中严格遵守操作规则，切忌动作粗暴，这都能够降低并发症的发生率。术后认真观察，及时发现异常，只要早发现早处置，绝大多数并发症预后良好。

　　2 护理

　　2.1 术前护理

　　2.1.1 心理护理

　　冠心病患者多为老年人，通常对介入治疗方法不了解，均会产生不同程度的恐惧、焦虑、不安等心理反应。虽然许多患者乐于接受治疗，但对于经桡动脉途径治疗能否成功仍有顾虑，护士可根据患者的文化程度及心理素质类型采用不同的方法，解释采用桡动脉穿刺，不会影响术侧手的功能，还可降低穿刺难度，不影响周围血管，缩短卧床及住院时间，减少住院费用，安全、可靠、不影响疗效等，向患者及其家属详细讲解冠心病选择介入治疗的优点和目的。本组患者均有不同的心理顾虑，经讲解后都愿意积极配合治疗。

　　2.1.2 术前准备

　　术前做好各种检查，检测血常规、出凝血和肝肾功能，常规服用抗凝药物，做碘过敏试验，训练床上大小便，检查桡动脉搏动情况，置静脉留置针保持静脉通路，避免在术肢桡动脉处抽血气和留置静脉针，床旁备好氧气、除颤仪及抢救药品。

　　2.1.3 其他准备

　　术前1天，做好双侧手掌至腕关节上10cm处的清洁，汗毛稀少者可不用备皮，为防止桡动脉穿刺失败后行股动脉穿刺，腹股沟处需备皮。

　　2.1.4 手部血管条件观察

　　手的血液供给主要来自桡动脉、尺动脉，它们互相吻合形成掌浅弓和掌深弓。经桡动脉穿刺行冠状动脉治疗要求桡动脉粗直、弹性好，另外置入鞘管会影响到桡动脉血流，因此要考虑到尺动脉代偿功能。术前常规行Allen试验[3]，判断手部血液循环情况，以免发生手部缺血性损伤或坏死。Allen试验的方法：先将患者的手臂抬高，术者双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动后，嘱患者做3次握拳和放松动作，接着压迫阻断桡尺动脉血流至手部发白，然后放低手背，解除对尺动脉压迫，观察手部转红时间：<5～7s属正常，0～7s表示血循环良好，8～15s属可疑，>15s系血供不足。>7s为Allen’s试验阴性，不宜选用桡动脉做穿刺插管，可改用股动脉。本组患者术前进行Allen’s试验手部转红时间在0～5s，触摸桡动脉搏动明显，无上肢畸形、关节病变，为保护血管，术前禁在术肢腕部穿刺。本组有8例穿刺失败而经股动脉穿刺行介入治疗。

　　2.2 术后护理

　　2.2.1 拔鞘管的护理

　　桡动脉压力较股动脉压力低，一般穿刺后出血不多，术后即可拔除鞘管。拔除鞘管后用无菌纱布折叠后按压在穿刺点上方1～2cm处，止血后用弹力胶布局部加压包扎。包扎后观察桡动脉搏动情况及手指活动情况。如患者诉手部发麻，手指颜色发紫，提示压迫过紧，影响静脉血液循环，应及时调整，如果穿刺局部有出血、渗血，提示加压过松或位置不正确，必须重新加压包扎。本组患者有12例出现穿刺部位渗血，出血量未超过100ml，重新包扎止血后未再出血，所有患者均出现不同程度的手部水肿和发绀，经解除加压包扎后逐渐恢复正常。

　　2.2.2 加强监护

　　PCI术后患者安置在CCU实施观察护理，持续予心电监护24～48h，注意有无心律失常情况，有无T波和ST段的心肌缺血改变及心肌再梗死的表现，术后常规做心电图，定时测量，直至血压平稳，但要注意低血压状态的变化。PCI术后患者常规行低分子肝素钙皮下注射和抗凝药物，注意观察有无出血倾向，定期监测出凝血时间。本组患者有7例出现血压下降，经多巴胺治疗后血压稳定。

　　2.2.3 穿刺肢体护理

　　由于手术过程全程肝素化，故易引起穿刺部位的出血和血肿，嘱患者避免剧烈运动，抬高患肢，腕部制动，预防上肢肿胀。局部加压包扎6h，观察患肢手部皮肤颜色、温度，桡动脉搏动情况，密切观察穿刺部位有无渗血或皮下血肿，如有异常或有局部疼痛应及时处理。避免术侧测量血压和静脉穿刺。本组有265例患者出现手指麻木、疼痛明显，减压后症状缓解，有21例出现不同程度的皮下血肿，小的未作特殊处理，最大的血肿超过15cm×15cm，局部血压计袖带包裹，充气40mmHg，放松10min，反复6～8h，血肿未扩散，2～3天后消退。

　　2.2.4 活动及进食

　　返回病房后单纯造影者即可下床活动，行PCI术患者在术后4h后下床活动。鼓励患者进食，多饮水，以补充血容量和及时排出造影剂。本组有5例患者肾功能轻度异常，经术前、术后水化治疗，术中使用优维显造影剂，减轻对肾脏的损害，未出现并发症。

　　3 护理体会

　　桡动脉和股动脉在解剖学上有着很大的不同，其特点是：桡动脉是肱动脉的末级分支，起源于肘窝，从前臂桡侧下走行至腕部，位置表浅，管径较小，其搏动容易触到，尤其在桡骨茎突附近位置更加表浅，搏动更易触及，距桡骨茎突近心端2～3 cm处是常用穿刺部位。桡动脉在掌部与尺动脉汇合，形成掌深弓、背弓和掌浅弓。桡动脉与尺动脉通过掌部的掌浅弓和掌深弓相互吻合，形成侧支循环，故手掌为双重供血。因此，较股动脉而言，桡动脉血管相对细小，易在受刺激的情况下出现血管痉挛;桡动脉血管走行多变异、迂曲、小分支也较多。这些解剖学上的特点，决定了经桡动脉介入治疗的一些特有并发症[4]。

　　经股动脉造影并发症的发生率也很高，术后需平卧24h，这对年龄大，肥胖者及不习惯于床上大小便者多有不利;但是，尽管TRI有很多优点，仍会出现一些并发症，经桡动脉穿刺的成功率没有经股动脉高，桡动脉的痉挛、动脉闭塞等情况较股动脉多，操作较经股动脉复杂，因此操作不当不仅增加了患者的痛苦，延长患者的住院时间，严重者还能影响患者肢体功能、预后甚至危及生命，也给术者带来不必要的麻烦。因此，医护人员必须充分了解和认识这些并发症，有一定经验的术者才能对适合的病人和适合的病变熟练的完成操作。术前充分准备，了解手掌循环状态;术中严格掌握适应证、合理选择器械、熟练操作技巧、注重与患者交流，术后加强穿刺局部的护理，早发现、早处理。预防为主，耐心+细心+小心是提高TRI成功率，减少并发症的关键，对成功开展TRI具有重要的作用。

【参考文献】
  　1 蒋金法.经桡动脉和股动脉冠状动脉内支架置入术对比观察. 中国介入心脏病学杂志，2000，8(4)：177.

　　2 胡方斌，加藤修，中村茂. 经桡动脉经皮冠状动脉腔内成形术. 中华心血管杂志，2000，28(6)：430.

　　3 刘惠亮.经桡动脉冠心病介入诊疗.北京：人民军医出版社，2006:300.

　　4 杨省利.经桡动脉冠状动脉介入术护理方法探讨.中华心血管病杂志，2002，3:30