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【摘要】 目的 探讨改良中心静脉导管持续腹腔引流灌洗是否能有效降低腹腔内压，减轻全身炎症反应综合征。从而为临床提供一种微创、有效、操作简单、并发症少的治疗腹腔间隔室综合征(ACS)的方法。方法 对本科20例急性重症胰腺炎(SAP)合并ACS病人明确诊断后即行经皮腹腔改良中心静脉导管持续引流灌洗术，并观察穿刺前及引流灌洗后3h、6h、24h、48h及72h腹腔内压及腹部体征、心肺肾功能变化及引流液的颜色和引流液淀粉酶的值。腹腔内压力通过测量膀胱压间接获得。结果 改良中心静脉导管行持续灌洗引流，腹腔内压力明显下降，心、肺、肾功能及临床症状有不同程度好转，腹水淀粉酶有进行性下降的趋势。结论 改良中心静脉导管持续腹腔灌洗引流是一种有效降低腹内压力、改善临床症状、减轻炎症反应、安全有效、微创、并发症少的治疗ACS的方法，通过准确的测压和及时处理ACS，置管后的精心护理和病情观察能减少SAP并发症的发生。
【关键词】 中心静脉导管;急性重症胰腺炎;腹内压;腹腔间隔室综合征
Objective To investigate the continuous improvement of central venous catheter drainage of abdominal lavage is effective in reducing intra-abdominal pressure, reduce the systemic inflammatory response syndrome. So as to provide a minimally invasive clinical, effective, simple operation with few complications treatment of abdominal compartment syndrome (ACS) method.Methods 20 patients in our department with severe acute pancreatitis (SAP) after combined ACS diagnosis of patients improved percutaneous central venous catheter peritoneal lavage continuous drainage and irrigation drainage observed before and after puncture 3h, 6h , 24h, 48h and 72h intra-abdominal pressure and abdominal signs, heart and lung and kidney function changes the color of fluid drainage and drainage fluid amylase values. Intra-abdominal pressure indirectly by measuring urinary bladder pressure.Results The modified central venous catheters for continuous lavage. Decreased intra-abdominal pressure, heart lung and kidney function and clinical symptoms improved to varying degrees, ascites amylase had progressive decline.Conclusion The modified central venous catheter is a continuous peritoneal lavage to reduce intra-abdominal pressure and improve clinical symptoms, reduce inflammation, safe and effective, minimally invasive, fewer complications, method of treatment of ACS, through accurate pressure measurement And timely processing of ACS, catheter care and after careful observation of the disease can reduce SAP complications.
[Key words] Central venous catheter; Acute pancreatitis; Intra-abdominal pressure; Abdominal compartment syndrome
急性重症胰腺炎(SAP)占所有急性胰腺炎病人的20%～30%，死亡率较高。当病情发展到一定时期患者会因浆膜腔大量渗液、肠麻痹、腹膜后水肿和大量坏死组织形成等原因，可引起腹腔内压(IAP)急剧升高，当IAP>20mmHg就会导致腹腔间隔室综合征(ACS)。ACS是一种临床危象。ACS是可最终导致多脏器功能不全的渐进性、未察觉的腹内压增高的最终结局。开腹减压虽然是目前公认、确切有效地治疗ACS的手段[1]，但SAP患者在严重全身炎症反应综合征(SIRS)状态下施行手术风险极大，并且增加了腹腔感染的机会和多次手术的可能。因此，国内外学者开始探索微侵袭减压的可能性及方法。本文旨在探讨改良中心静脉导管用于持续腹腔灌洗引流是否能有效降低腹内压力，改善全身症状，减轻炎症反应，从而为临床提供一种简单、安全有效、微创、并发症少的治疗ACS的方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2008年7月—2011年5月本院ICU住院SAP患者20例，男12例，女8例;年龄20~62岁。所有病人诊断均符合中华医学会胰腺外科学组SAP的临床诊断及分级标准[2]。所有患者于发病后48h内入院，首发症状均以腹痛、腹胀伴呼吸急促多见。其中6例合并休克，5例合并2型糖尿病。腹部超声提示：腹腔中到大量积液。行改良中心静脉导管置管灌洗引流时间为入院4~48h。孕妇及慢性胰腺炎病人没有纳入本研究。
1.2 改良中心静脉导管置入灌洗引流的方法
病人取仰卧位，头部稍高。以左右髂前上棘与脐连线中、外1/3为穿刺点或B型超声腹水定位下进行。采用18G三腔穿刺针，流量可达250ml/h，穿刺前先将中心静脉穿刺导管尖端用剪刀剪2个或3个小侧孔，相距1.0~1.5cm，不超过周径的1/2(既改良中心静脉)。常规消毒铺巾，用2%利多卡因作局部麻醉，再用套管针于穿刺点进针，穿刺中用注射器边进针边回抽，见有液体时，再深入约0.5cm。随即送入导丝再通过导丝引导插入中心静脉导管。抽出导丝，用注射器回抽证实有液体引出后。主导管连接无菌引流袋，副导管连接输液器，穿刺点以无菌透明敷贴固定，常规固定穿刺点(左右腹部各植入一个改良中心静脉)。
1.3 腹内压的监测方法
膀胱内压间接反映腹内压，膀胱内压作为监测腹内压方法之一，可较好地反映了腹内压的变化，已成为测量腹内压的“金标准”[3]。具体方法为：病人取平卧位，使用Foley导尿管在无菌操作下行留置导尿术并排空膀胱，用注射器向膀胱内注入温度为37℃~40℃无菌生理盐水(防止温度低引起膀胱挛缩) 50ml后夹闭尿管;测压管(采用中心静脉压测压管)垂直固定于有标尺的输液架上并连接医用三通调节标尺零点位置，以耻骨联合为参考平面，用碘伏消毒尿管并与医用三通相连接(见图1)。打开尿管与输液器开关;输液器内液体柱平面稳定于呼气末时读取数据[4]。图1 IAP测量示意图
1.4 观察指标
病人入ICU后观察腹痛、腹胀等主要症状并记录改良中心静脉导管行腹腔持续灌洗引流前后3h、6h、24h、48h及72h腹内压力及腹部体征、心肺肾功能变化及腹水淀粉酶的变化。
2 结果
所有病人腹腔内压在灌洗引流术后3h有下降趋势。腹内压平均值由25mmHg逐渐下降并在术后12h内得到明显改善并维持稳定。1~6h引出洗肉水样混有多量坏死组织渗液平均1500ml，7~12h平均800ml,以后逐渐减少;48h后引出物的颜色由暗红渐转为淡黄色。复查腹水淀粉酶呈逐渐下降趋势。6例合并休克平均血压为74/42mmHg的病人，在引流后2h充分补液后血压逐渐升至正常。20例病人中均未出现穿刺局部感染，心肺肾功能明显好转，无一例进行开腹手术。
3 讨论
3.1 改良中心静脉导管持续腹腔灌洗引流的意义
腹腔高压所引起的呼吸障碍、心排量的减少和肠道功能障碍等都是胰腺炎病情加重的因素，可加重组织缺氧和炎症反应，要及时纠正。有研究认为，腹腔内有大量血性或黄褐色混浊腹水时，无论在发病后多久，均应及时手术治疗。腹腔内大量腹水表明胰腺出血坏死严重，腹腔脏器受损。大量炎症因子蔓延及腹腔，大量的血性腹水多不会自行吸收，是造成腹腔内严重感染的重要因素。含有毒性物质的胰性渗液的再吸收和对腹腔脏器的化学性消化以及原发病灶的继续存在是加重病情、增加病死率和并发症发生率的关键因素，及早引流灌洗腹腔渗液，能最大限度地减少毒素的吸收，减轻腹腔周围组织的损害，祛除多器官功能不全综合征的触发和促进因素。阻断急性呼吸窘迫综合征、休克及多脏器衰竭的恶性循环，降低SAP的并发症和死亡率。在急性反应期进行穿刺置管引流及腹腔灌洗，既能减轻腹胀和腹内压力升高，又能引流出腹腔内的大量有毒物质，可有效地减轻炎症反应;在全身感染期和残余感染期对胰腺周围的感染能起到明显的作用。
本组所有病人经腹腔穿刺灌洗引流后，肠道功能得到了较快的恢复，其他器官功能不全也得到了有效控制，穿刺置管灌注引流治疗创伤小，对病人的干扰小，病人能很好耐受，本组病人没有出现穿刺相关的并发症。由于穿刺导管较细，引流物相对较稠，引流管易发生堵塞，通过灌注冲洗来保持其通畅，无法冲洗复通时，采用向管内插入导丝沿导丝更换较粗的穿刺引流管，或另选积液较多、较稀薄之处重新置管。采用如上措施处理，病人腹腔内的积液均很快明显减少，没有出现高度腹胀、ACS等严重并发症，在综合药物及其他治疗下，所有病人均康复，无死亡，说明穿刺置管灌洗引流对控制胰周感染起到了明显的作用，避免了开腹手术。与传统反复腹腔穿刺抽液治疗相比有如下优点：腹腔改良中心静脉穿刺置管操作简单，穿刺成功率高。避免了常规腹腔穿刺接针筒反复多次、多点穿刺引起的损伤，如腹水外渗、抽吸引流过快，肠管及腹膜被吸附贴近针尖，病人出现疼痛及肠管穿孔。因中心穿刺管质地柔软，透明敷贴密封性好，病人无明显不适感。中心静脉管由特殊材料制成，具有柔韧适度，可弯不易折、有一定弹性、管腔不易受压，纤维蛋白等不易沉积于腔内，头端因剪有多个侧孔，在腹腔内留有一定长度，可到达腹腔较低处，从而能达到彻底引流目的，且因引流液直接引入无菌引流袋内，有利于准确记录所引流的腹水量。引流袋有调节装置，当引流过多、过快时可控制引流的速度亦不会因腹压骤降致低血压及腹腔黏膜充血。
3.2 腹内压监测的要点及意义
ACS是一种严重的综合征，其发生、发展比较隐匿，常被其他症状所掩盖，死亡率极高。早期识别高危病人，监测脏器功能，实施预见性对提高病人救治成功率十分重要[5]。因此，Malbrain[6]指出，在ICU不测量腹内压甚至未想到它是不明智的。这一点是值得我国重症护理工作人员深思的问题。腹内压是指在封闭腹腔内稳定状态下的压力，一般为0~7mmHg。不同的个体根据他们腹部的特点、体型、肌力以及腹部疾病(如腹水、腹膜炎、创伤)腹内压会发生变化。腹内高压是指腹内压>12mmHg，经常会导致器官功能不全。膀胱压监测是一简便、易在床边施行、侵入性最小的方法。测量时要保证零点位置与耻骨联合在同一水平，这就要求护士测量前校对零点，从而保证测量的准确无误。改变体位后每次测定腹内压都要重新调标尺零点，并注意排空膀胱。反复进行腹压监测时，向膀胱内注入生理盐水量要一致。在测量时还要严格消毒各连接管道，遵守无菌操作原则，防止尿路逆行感染。对高危病人进行常规腹内压监测，早发现、早处理，避免腹内高压对器官功能的进一步损害，对指导危重病人的治疗具有重要意义。虽然本组病例数尚少，也无对照组进行比较，但从理论和临床疗效的观察看，对于SAP病人，精心护理和病情观察对早期识别高危病人，监测脏器功能，置管后常规进行腹内压监测，出现腹腔积液时及时穿刺置管灌洗引流腹腔积液确实为一简单、有效、微创、并发症少的治疗方法。
【参考文献】
1 Chiara O, Cimbanassi S, Boati S, et al. Surgical management of abdominal compartment syndrome.Minerva Anestesial,2011，77(4):457-462.
2 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学,2004，4(1):35-38.
3 刘同淮，王慧春. 腹腔间隔室综合征及腹腔压力的测定方法(C).第十二届全国肝胆胰外科学术会议，2010，4(16):359-361.
4 Ana P. C. P. Carlotti, MD; Werther B. Carvalho, MD, Abdominal compartment syndrome: A review. Pediatr Crit Care Med，2009，10(1)：115-118.
5 余菊玲.综合重症监护病房医院感染的管理与控制.全科护理，2010,8(8B):2126-2127.
6 Malbrain ML.Is it wise not to think about intra-abdominal hypertension in the ICU?Curr Opin Crit Care，2004,10(2):132-145.