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【摘要】 目的 了解PICC患者堵管发生原因并探讨其防治对策。方法 对451例老年PICC患者进行回顾性分析。结果 堵管发生主要与血栓原因、护理操作原因和老年人血液粘稠等因素有关。结论 加强护士培训，病人宣教有助于防止堵管发生。
【关键词】 老年患者;中心静脉导管;堵塞原因
外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinserted central catheter,PICC)是由外周静脉穿刺置管,其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉,临床广泛用于中期至长期(5 天~1年) 需要静脉输液的患者[1] 。PICC 实用于以下病人: (1) 需要中长期输液而外周表浅静脉不好; (2) 肠外营养; (3) 抗生素、高渗透压溶液或化学药物的长期治疗[2] 。PICC不仅操作简单，护理便利，减少病人反复穿刺的痛苦并安全得到治疗。但是，PICC也有一定的局限性，特别是在护理不当的情况下，使用PICC的病人会产生很多并发症了。本科从2008年2月开展此技术以来共成功穿刺451例，取得良好效果，但3年来共有60例发生堵管，其中50例为老年患者。因此，老年患者的PICC预防堵管是我们护理工作者必须重视的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年2月—2011年2 月在本院老年科及肿瘤科长期住院PICC置管老年患者451例,其中男252例，女199例;年龄60~89岁,平均 (69.5 ±0.44)岁。
1.2 材料
导管采用美国BD公司生产的PICC，其材料为硅胶导管全长65cm,管径18GA,管腔容积为0.5ml。
1.3 血管选择
首选贵要静脉,其次是肘正中静脉和头静脉。导管置入长度35~42cm,平均38cm。
1.4 穿刺过程
患者取仰卧位,上肢外展90°,术者戴手套,对皮肤进行消毒,铺手术巾,选择合适部位进行静脉穿刺,见回血后停止进针,退出金属穿刺针芯,固定好穿刺外鞘,迅速将无损伤带金属导丝管从外鞘针腔内送入上腔静脉,拔出导引钢丝,接肝素液注射器抽回血后注入,接肝素帽,用透明敷帖固定。
1.5 拔管
导管的留置时间根据病情而定,导管拔出时应从穿刺部位轻轻地缓慢拔出导管,用力要均匀,切忌暴力,防止损伤血管壁。拔管后立即压迫止血,无菌敷料覆盖24~48h。
2 结果
2.1 导管堵塞发生率
451 例中发生导管堵塞60例,占置管总例数的13.3%,带管时间5天~1年,平(110±52.2)天。 2.2 60例患者非正常拔管的原因 见表1。表1 60例患者非正常拔管的原因
3 讨论
3.1 导管堵塞原因
3.1.1 血栓与非血栓
导管堵塞原因主要分为血栓性和非血栓性堵管与血液凝集、纤维蛋白包裹有关[3] ，包括PICC 导管较长,长期漂浮在血管中,会对正常血流产生影响,形成涡流而产生微血栓[4] 。导管内纤维蛋白堆累或腔被血液凝块造成堵管。患者活动,咳嗽、便秘让静脉压力增大,使血流反流至导管。不彻底冲管使纤维蛋白成层状累积,造成管腔狭窄或堵塞。非血栓性堵管通常因为长期输注脂肪乳剂、血浆、人体白蛋白、TPN、高pH 值、高刺激性的药物,可损害硅胶导管,部分药物沉淀在PICC 管道内,引起管腔堵塞,造成非血栓形成性堵管[5]。
3.1.2 护理人员操作不当
护士操作不当同样会引起堵管：(1)正压封管操作不正确，造成血液反流，引起导管堵塞。(2)封管液的浓度配制不合适，封管液量少。(3)输液时，更换液体不及时，血液反流，造成堵管。(4)经PICC 采血后，未彻底冲管，造成导管堵塞。(5)导管打折或受压。天气炎热时，患者出汗多， 使固定导管的3M 透明敷贴固定不好，使导管打折; 昏迷患者翻身时压迫留置导管的肢体;在置有导管的肢体上部使用血压袖带或止血带，使导管受压，输液暂时停止，引起堵塞。(6)置管时间长。PICC置管较长时间，长期漂浮在血管中，对正常血液产生一定的影响，形成涡流而产生微血栓。(7)间断输液患者没有定期冲管、正确封管而造成堵管[6]。
3.1.3 老年人生理因素
老年人血液粘稠度高，易形成血栓，老年人的红细胞已经老化，血液黏度增高可以使血液流动受阻，红细胞变形能力下降、聚集性增高，容易形成血栓。
3.2 护理对策
3.2.1 正确的封管冲管知识
正确的冲管方法是置管成功后立即用肝素钠稀释液脉冲式冲管等[5]，输注粘稠度较高的液体及血制品后,要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管;输液穿刺肢体制动,可减少对血管的机械性刺激,以免损伤血管内膜;穿刺完毕后以无菌透明贴固定,便于观察穿刺点,及早发现静脉炎,透明贴不粘或被污染时应及时更换[7]。
3.2.2 加强护理人员的专业技术培训
护士要掌握各种药物的给药知识和给药方法,认真履行药监职责,注意药物配伍禁忌,输入高浓度药物或化疗药物后要及时彻底冲洗导管;要使用恰当的封管液,使用快慢结合的脉冲式封管动作和正压封管; 同时要提高穿刺技术,减少反复穿刺引起的机械性损伤。[8]
3.2.3 加强对PICC置管病人的健康宣教
对老年患者的健康宣教对于减少堵管发生率非常重要。针对患者老年这一特点，应该选用简单易懂的语言进行健康教育，同时根据患者的实际情况进行评估，有针对性地进行教育。这些内容包括疾病的知识教育，护士应根据患者的病情适时做好心理护理,解除患者的疑虑,客观地介绍疾病的有关发展过程及预后知识,消除患者不健康意识,使其身心处于最佳状态来接受治疗与护理。介绍PICC 管的特点及肿瘤患者置管的优点,置管的操作方法,做好解释工作,取得患者的充分配合[9]。针对患者的需求制定出置管前、中、后及带管出院期间的健康教育计划[10]，病人出院前应教会家庭换药,导管冲洗技术,并教会家属洗澡的护理。家庭的支持对于病人也是至关重要的。
4 小结
PICC是一种安全简便的操作方式，但也存在堵管的风险，因此一定要认识堵管的原因，加强对护理人员的知识培训并加强病人宣教才能使PICC的堵管发生率降到最低。
【参考文献】
1 沈建英,呼宾. 经外周插管中心静脉导管临床应用探讨.中华护理杂志,2001,36 (10) :785-786.
2 丁健春,王秃荣,将朱明. X线辅助经外周至中心静脉置管与传统中的静脉置管的对比研究.中华放射杂志,1999,33(6)∶378-380.
3 东文霞,乔爱珍,李新华. PICC 插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较.中华护理杂志,2003,38(1):31-33.
4 李新萍. 外周导入中心静脉置管的护理进展.护士进修杂志,2002,17 (11) : 859-861.
5 王春妹. 护理操作对PICC 置管后并发症的影响.护理研究,2004,18 (6)∶1099-1100.
6 胡凤琼，张莉国.浅谈经外周置入中心静脉导管堵塞的因素和护理对策.实用医学杂志，2009，25 (21)：3700.
7 王静茹，李拉秀.PICC 管常见并发症的预防及处理.护士进修杂志，2007,22(7):659.
8 李香利，叶和珍，吴小洁.PICC管堵塞后再通的护理体会.护士进修杂志，2009，24(17):1628.
9 胡丽娟，谢薇，唐丹喆.肿瘤患者携带PICC 管的健康教育.健康教育，2006，12(6)：588.
10 刘莉,李任萍,李馨悦. 肿瘤患者PICC 置管的健康教育.护士进修杂志,2008,23 (3) :219-220.