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【摘要】 目的 探讨主动脉夹层瘤患者带膜支架植入术的围手术期护理要点。方法 对18例行带膜支架置入的主动脉夹层瘤患者进行术前、术后的护理。结果 18例行带膜支架的患者，有1例患者因术后出现内漏，抢救无效死亡，其他17例患者均痊愈出院。结论 主动脉夹层动脉瘤患者病情凶险、死亡率高，只有术前做好基础护理、严密监测生命体征变化、观察疼痛的变化及有效的镇静、止痛，并做好术前心理护理。术后严密心电及血压的监测，做好局部伤口护理及并发症的观察，提高手术的成功率。
【关键词】 主动脉夹层;带膜支架;护理
主动脉夹层动脉瘤(aortic dissecting aneurysm,ADA)是由主动脉内膜破裂，主动脉内的循环血液通过内膜破口进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉壁的两层分离状态，是一种极为严重的大动脉疾病，又称主动脉夹层血肿。本病起病急，是临床上病情复杂，症状和体征多变，预后凶险的心血管急症之一。48h死亡率高达50%[1]。以往外科手术治疗风险大、死亡率高，并发症多。随着介入技术的不断发展，近年来主动脉夹层带膜支架置入术凭借创伤小、并发症少、恢复快、死亡率低等优点成为被国际医学推崇的治疗主动脉夹层的微创治疗方法。本科2009年6月—2010年2月共收治18例主动脉夹层行带膜支架植入术的患者，现将护理经验总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
18例患者均为男性，年龄42～54岁，15例患者有原发性高血压。患者的主动脉夹层分离按De Babey分类，其中Ⅲ型12例，Ⅱ型6例。所有患者均以胸背部及腹部疼痛症状收入院，经计算机断层扫描(CT)或核磁共振(MRI)和超声心动图确诊为主动脉夹层并行主动脉夹层带膜支架植入术。
1.2 方法
将患者平卧于导管床上，根据情况采取麻醉方式，经股动脉小破口在超硬导丝引导下将带膜支架送入主动脉夹层瘤的入口部位，准确定位后撤出鞘管并释放支架。支架一旦置入，就达到隔离瘤体破口，使内膜破口完全封闭，受压夹层真腔全部恢复正常内径的治疗目的。所有操作均在数字减影血管造影监视下进行。
1.3 结果
本组有1例患者术后出现内漏，因一次床上排便后瘤体继续撕裂，经抢救无效死亡。其他17例患者均支架送放过程顺利，经血管造影证实支架安置恰当、无移位，无漏血及假腔内血栓形成，均恢复真腔供血。术后均未因护理不当引起并发症，7～15天痊愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 基础护理
急性期患者入住心内CCU，行心电监测，密切观察血压、心率、呼吸及血氧饱和度的变化，予以低流量吸氧。为避免灾难性的主动脉夹层瘤在高心排血量情况下引发破裂，应嘱患者绝对卧床休息，限制活动，尽可能在床边完成必要的检查。协助患者进餐，尽量减少不必要的刺激和搬动，协助床上翻身时用力不要过猛。避免过度劳累及情绪激动，保证充足的睡眠。给予低盐、低脂、清淡易消化、富含维生素的流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水，指导患者多食用新鲜水果、蔬菜和粗纤维食物，少吃豆制品和牛奶，防治便秘及腹胀。术前训练患者床上大、小便，指导患者正确排便，排便困难者给予缓泻剂，避免用力排便而诱发夹层分离加重，甚至破裂猝死。
2.1.2 疼痛的观察及有效的镇静、止痛
疼痛是主动脉夹层最特征性的表现，90%以上的主动脉夹层患者可出现疼痛症状[2]。主要表现为撕裂样、烧灼样或搏动性胸、腹部难以忍受的剧烈疼痛。疼痛的加重或缓解能直接反应病情的进展，即主动脉内膜是否继续剥离或是停止剥离。因疼痛可使患者焦虑或恐惧，使血压增高，增加主动脉内膜继续剥离的危险，引起疼痛加剧和病情加重，产生恶性循环，严重时可导致夹层破裂出血，致突然死亡。因此应早期予以镇痛、镇静剂治疗，根据医嘱给予吗啡、盐酸哌替啶等强效镇痛剂，本组14例患者入院后均有不同程度的胸、腹部疼痛，并向胸前及背部放射，立即嘱患者绝对卧床休息，遵医嘱给予吗啡5～10mg皮下注射及盐酸哌替啶50mg肌肉注射，15min后患者疼痛缓解，病情稳定。因吗啡对呼吸中枢有抑制作用，在使用时应严密观察患者的呼吸情况。
2.1.3 脉搏及尿量、肾功能的监测
主动脉夹层患者在发病数小时即可出现周围动脉阻塞征象，表现为颈动脉、肱动脉、桡动脉或股动脉搏动减弱、消失或两侧强弱不等[3]。如相应部位的动脉搏动减弱或消失，提示该部位受阻。因此患者入院后，应定时监测患者的桡动脉、颈动脉及股动脉搏动情况，认真记录并进行比较。如出现动脉搏动较前减弱或消失，以及皮肤的颜色、温度发生变化等，应及时的通知医生进行处理。密切观察患者的尿量、颜色及尿液性质等。给予留置导尿管，每小时放尿1次，并准确记录每小时尿量。每日抽血监测肾脏功能的各项指标，并观察患者有无腰痛及血尿等，以防肾动脉受损而发生急性肾功能衰竭。
2.1.4 控制血压及心率
高血压是主动脉夹层最常见的诱因，而血压升高又是导致血肿扩展和胸痛加剧的主要原因[4]。血压的控制可减少主动脉压力及左心室收缩力，以减少血流对主动脉的剪切力，可有效阻止血流向夹层扩展。因此有效地降低血压成为延缓病情的关键，本组有15例患者患有高血压，入院后迅速建立静脉通道，即在维持患者心、脑、肾等重要器官的血流灌注下，应用高效血管扩张剂硝普钠经微量泵注射，将血压维持在90～120/60～80mmHg。15min监测血压1次，根据血压情况调节硝普钠的用药剂量，以防低血压的发生。由于患者紧张、恐惧、疼痛、血压异常等可使心率加快，心率加快可使夹层血肿进一步延伸。我科18例主动脉夹层动脉瘤患者均应用受体阻滞剂(如倍他乐克)，有效地将心率控制在60～70次/min。降低了心肌收缩力，从而有效地延缓或终止夹层血肿继续延伸，缓解疼痛[5]。
2.1.5 心理护理
由于主动脉夹层患者起病急、疼痛剧烈、发病后瞬间入住监护室，各种检查及监护仪器的应用，使患者产生恐惧和濒死感。加之大部分病人缺乏对本病的知识，对介入治疗方法及疗效不了解，担心手术不成功，患者思想负担较重，心理压力较大，有些老年患者甚至丧失治疗的信心。 针对上述特点，笔者主动与患者交流，安慰、鼓励、关心患者，向患者解释病情，耐心地讲解微创手术治疗的方法及其特有的优越性，消除患者顾虑，减轻思想负担，增强战胜疾病的信心。使患者在良好的心理状态下接受治疗。
2.2 术后护理
2.2.1 严密心电、血压监测
严密心电监护，术后入住监护病房，24h心电监护，注意观察患者心率及心律变化，发现异常情况及时处理。严格控制患者血压，因患者早期的应激反应，易导致血压的不稳定，术后患者仍需微量泵入硝普钠，根据血压情况及时调节，以维持血压的稳定。另外，升主动脉很短，加之术后短期支架未与主动脉血管内膜完全融合，如血压过高，血流对主动脉的压力增强，易使支架移位。如术后发生支架移位，就会阻塞主动脉弓三分支，引起大脑和上肢缺血[6]。故应严密控制血压，以防并发症的发生。
2.2.2 局部伤口及术侧肢体护理
术后嘱患者平卧位，术肢伸直制动24h，在股动脉插管处沙袋带压迫12h，同时抬高穿刺肢体，以促进血液回流，预防水肿。 因术中应用肝素，应严密观察患者伤口有无渗血、血肿及瘀斑，并注意观察患者下肢活动情况，注意观察股动脉及足背动脉搏动情况以及肢体的温度和颜色，观察病人有无肢体的肿胀、麻木和疼痛等下肢静脉受损的情况。保持伤口敷料干燥，如有潮湿应及时更换。协助患者床上大小便，患者大小便时应从非穿刺侧肢体取放便盆，并保持患者大便通畅，以免排便时用力使腹压增高股动脉切口裂开。
2.2.3 活动的护理
术后患者仍应绝对卧床休息5～7天，床上活动时不要太剧烈，护士协助翻身时动作要轻柔，避免剧烈咳嗽，必要时可给予镇咳、祛痰药物。痰液粘稠不易咳出时，可行雾化吸入，禁止翻身叩背，以免支架移位。10天后患者可适当床上活动或有护士协助床边站立。
2.2.4 使用造影剂的护理
术后嘱患者多饮水，术后1天饮水量不少于2000ml,以利于造影剂的快速排出，另外还应观察患者的尿量及颜色等，保证患者的肾脏功能不受损害，防止发生造影剂不良反应。
2.2.5 并发症的观察和护理
该手术常见的并发症有：内漏、截瘫、脑梗死、肾功能衰竭、假性动脉瘤、支架移位等[7]。根据发生并发症的种类进行严密观察和预防性护理。(1)四肢感觉的观察。 术后15～30min监测一次四肢血压、双侧足背动脉、皮肤颜色、温度等，双侧进行比较。根据放置支架部位的不同，其并发症后果也不同。如术中支架覆盖左锁骨下动脉，可影响患者左上肢血流，导致供血区域缺血、坏死、功能障碍，最明显的表现为左侧桡动脉搏动消失、左手无力。如患者在降主动脉放置支架，术后最严重的并发症就是截瘫[8]。(2)神志的观察。注意观察患者的肢体感觉、运动及意识、瞳孔变化等情况，发现异常及时报告医生。如为Ⅰ型或Ⅱ型主动脉夹层，在升主动脉支架置入释放过程中，支架完全阻断升主动脉，此时可以引起短暂性的脑缺血、缺氧，因此术后应严密观察患者意识及瞳孔大小、对称度等。(3)肾功能的观察。密切观察患者的尿量、颜色及尿液性质等。给予留置导尿管，每小时放尿1次，并准确记录每小时尿量。每日抽血监测肾脏功能的各项指标，并观察患者有无腰痛及血尿等，准确记录出入量，及时发现肾功能不全的症状。(4)腹部体征的观察。Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤患者瘤体破裂口较低，位于降主动脉峡部，接近胸腹主动脉交界处，在此处放置支架时有可能堵塞腹腔干，造成腹腔缺血、缺氧。因此术后护士应注意观察患者的腹部体征，经常听诊肠鸣音，观察有无腹痛、腹胀等[8]。
3 讨论
近年来，带膜支架主动脉夹层腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤凭借其创伤小、安全性高、恢复快、病死率低等优点逐渐成为治疗主动脉夹层的首选方法。但此手术对技术要求含量高，存在一定的危险性，加之主动脉夹层患者的病情凶险，死亡率高。因此，要求护士要有扎实的心血管理论知识、高度的责任心及观察病情变化的觉察力。术前严密观察患者的生命体征，做好基础护理，及时有效地镇静、止痛，控制血压及心率，做好心理护理。术后严密心电及血压监测，做好局部伤口的护理，指导患者正确活动，并做好术后并发症的观察和护理，及时发现问题，以减少并发症的发生，降低不良反应的发生率。
【参考文献】
1 段志全，张强.实用血管外科学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999：322-327.
2 张尔永，石应康，田子朴，等.A型主动脉夹层动脉瘤的外科治疗.中国胸心外科临床杂志，2002，9(4)：251-253.
3 王吉耀.内科学.北京：人民卫生出版社，2007：348-351.
4 王健，彭新明，马磊，等.主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的监护与配合.西北国防医学杂志，2005，26(11)：41.
5 周伟华.提高主动脉夹层患者生存率的急救护理研究.中国实用护理杂志，2009,25(10)：37-38.
6 白燕，甘婷，郭梅.胸主动脉瘤行腔内带膜支架置入修补术的围术期护理.实用临床医药杂志，2004，8(4):20-21.
7 姚锦贞.主动脉夹层瘤患者带膜支架植入术的护理.中国实用护理杂志，2009，25(7)：38-39.
8 周淑英，汤昌莲，苏绮雯，等.主动脉夹层动脉瘤带膜支架植入患者围手术期的护理.解放军护理杂志，2009，26(8)：53-54.