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【摘要】 目的 探讨癌症患者在化疗期间安全隐患，提出相应的预防措施。方法 对18例癌症患者化疗期间发生的安全隐患(药物外渗、跌倒、自杀倾向)原因进行回顾性的分析。结果 安全隐患的发生与患者疾病因素、心理因素、药物不良反应、护理因素等有关。结论 提出对护士加强化疗知识及护理技能培训、做好化疗安全护理、提高安全意识、加强心理疏导、用药护理等，可有效地预防安全隐患的发生，提高护理质量，使患者达到最佳地治疗、护理效果。
【关键词】 癌症;化学治疗;安全隐患;药物外渗;跌倒;自杀;护理干预
化疗是癌症病人治疗的主要方式之一，癌症患者在治疗的不同时期需要不同强度、方式的化疗。但肿瘤药物毒性较大，在杀伤肿瘤细胞的同时也杀伤机体的正常组织细胞，导致患者出现不同程度的毒性反应及并发症，有时甚至危及生命。化疗毒性反应引起患者的负性心理，也是导致安全隐患的发生。因此，加强对化疗病人护理的各个环节的安全管理，对保障患者的治疗顺利进行十分重要。2009年8—11月，本科收治癌症化疗患者315例，其中18例在化疗期间出现安全隐患，对其发生原因进行回顾性分析，并提出一系列的防护对策。
1 临床资料
本组315例患者，男182例，女133例;年龄18～65岁，年均45岁，其中乳腺癌58例，消化道瘤63例，鼻咽癌20例，肺癌103例，淋巴瘤71例。住院时间10～65天，均按规范进行化疗治疗。化疗期间出现安全隐患18例，发生化疗药物外渗9例，其中4例渗漏处皮肤出现水疱及浅表溃疡，经对症处理痊愈，跌倒7例，均未发生骨折或严重损伤，有自杀倾向2例。
2 化疗期间安全隐患原因分析
2.1 化疗药物外渗
化疗药物外渗是癌症患者治疗期间常见的安全隐患。本组发生9例。发生化疗药物外渗有以下原因。
2.1.1 药物因素
癌症患者由于长期进行化疗药物的静脉输入，化疗药物腐蚀性及刺激性较强，易发生药物外渗，引起注射部位或静脉疼痛，局部炎症反应，周围组织损伤和溃烂，严重时可累及筋膜、肌肉、韧带、骨骼，导致功能丧失。
2.1.2 患者因素
患者血管条件差，由于长时间化疗药物的侵入，患者的血管由先前的粗大变为细小，脆性大，输液过程中患者活动时碰及穿刺针头，刺破血管。尽管深静脉置管术及PICC已广泛应用于临床，然而，大多数患者由于经济上的困难，即使静脉不易穿刺，也不同意选择深静脉置管，不利于血管保护。
2.1.3 护理因素
护理人员静脉穿刺技术欠佳，反复穿刺同一血管加重血管机械性的损伤;注射部位选择不当，进针角度或固定方法不当，使针头与血管形成不适宜的角度，易刺激血管，造成药物外渗。
2.2 跌倒
本组7例患者由于化疗后1～48h发生跌倒。其中伴有骨转移和脑转移各1例，1例发生在使用氯丙嗪镇吐后，其他4例在如厕时。发生跌倒主要有以下原因。
2.2.1 药物因素
抗肿瘤药物对机体各个器官都有一定的损害性，刺激性大，因此，化疗后，患者全身反应表现为一系列的功能紊乱与失调，如精神不振，食欲下降，恶心呕吐等，导致患者体质虚弱，易疲劳。据报道，接受化疗患者有75%～96%会产生疲劳[1]，疲劳是发生跌倒的原因之一。镇静催眠药、抗精神病药、麻醉镇痛药被公认是跌倒的显著危险因素，癌症患者由于疼痛，经常应用盐酸布桂嗪、吗啡、芬太尼等镇静药物，而此类镇静剂有镇静、嗜睡、视力模糊、体位性低血压等不良反应，可影响患者的神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等，易引起患者跌。
2.2.2 疾病因素
机体免疫功能下降或因为晚期骨转移引起破坏及疼痛造成肢体功能障碍，或脑转移引起患者定向力改变，容易引起跌倒导致受伤，晚期癌症患者，由于疾病消耗，体质虚弱，极易发生跌倒。
2.2.3 环境因素
住院患者对医院环境不熟悉，如病室内外有障碍物，照明不足，地面不平、潮湿，走廊、厕所、浴室防护设施不到位，病床过高，鞋子过大，衣裤过长，均可引起跌倒。
2.3 自杀倾向
有文献报道，癌症患者自杀死亡率为1%～25%[2]，癌症因为病因不明，患者因各自的文化背景、心理特征、病情性质对疾病的认识程度不同，会产生不同的心理反应。患者可经历一系列的心理变化。
2.3.1 震惊否认期
明确诊断后，病人震惊，表现为不言不语、知觉淡漠、眼神呆滞，甚至晕厥，继之极力否认，希望诊断有误，要求复查，甚至于辗转于多家大型医院就诊、咨询，企图否定诊断。震惊期最好的护理是非语言的陪伴，协助满足其生理的需求，给予患者安全感，以增进护士与患者之间的人际关系。允许患者有一定时间接受现实。不阻止其发泄情绪，但要小心预防意外事件发生。同时鼓励患者家属给予其情感上的支持，生活上的关心，使之有安全感。
2.3.2 愤怒期
当患者不得不承认自己患癌症以后，随之表现出恐慌、哭泣、愤怒、悲哀、烦躁、不满的情绪。部分患者为了发泄内心的痛苦而拒绝治疗或迁怒于家人和医护人员，甚至表现出冲动行为。此期护士应在病人面前表现出严肃且关心的态度，切忌谈笑风生，做任何检查和治疗前，应详细解说。同时向家属说明原因，让家属理解患者的行为。并请其他患者介绍成功治疗的经验，教育和引导患者正视现实。
2.3.3 协议期
此时患者求生欲望最强，会祈求奇迹出现。患者易接受他人的劝慰，有良好的遵医嘱行为。因此，护士应加强对患者及家属的健康教育，维护患者的自尊，尊重患者的隐私，增强患者对治疗的信心，从而减少患者病急乱投医的不良后果。
2.3.4 抑郁期
此阶段患者虽然对周围的人、事、物不再关心，但对自己的病情仍很关心，护士应利用恰当的非语言沟通技巧对患者表示关心，定期探望，加强交流，鼓励患者发泄情绪，减轻心理上的压力。鼓励其家属陪伴，预防意外事故的发生。
2.3.5 接受期
有些患者经过激烈的内心挣扎，正确认识到生命终点的到来，心境变得平和，通常不愿意和他人说话，在此期间，护士应尊重其意愿，替患者制订护理计划，应考虑患者的生理状态，最好能集中护理，避免增加患者的痛苦，以上心理变化可同时或反复发生，且不同时期在心理变化分期方面存在很大的差异，另外，各期持续的时间，出现的顺序也不尽相同。因此，护士对患者的心理反应，应随时观察，并给予适当的护理[3]。
3 预防措施
3.1 加强化疗知识及护理技能培训
对肿瘤专科护理人员进行系统化的、规范化的培训，正确掌握各种化疗药物的使用原则，掌握化疗常用的方案、适应证、禁忌证和化疗药物的作用、不良反应、静脉给药血管的选择、外渗的处理方法等，提高化疗的安全防护意识。同时加强护理技能的培训，提高静脉穿刺技巧。
3.2 做好安全护理
严格遵守操作规程，药物先输入0.9%氯化钠注射液确认输注通畅、无渗漏后再输注化疗药物;输注期间密切观察输液的情况，注意局部有无红肿、渗漏等现象，详细询问患者有无肿胀、疼痛不适，及早发现渗漏的早期征兆，及时处理。输注完毕用0.9%氯化钠注射冲洗，冲净输液管中的残余药液。为长期化疗患者建立系统的静脉使用计划，注意保护大静脉，常规采用和非药物输注选用小的静脉，一般由小静脉到大静脉，由远心端到近心端交替使用。使用对血管有刺激性的药物前，向患者及家属做好健康教育工作，嘱其减少活动范围及避免触及穿刺的血管，如穿刺局部出现异常感觉、疼痛、肿胀时应及时告知护士，并立刻关闭输液开关。由于化疗药物的毒性较大、浓度高，反复穿刺血管易使血管内膜 损伤，平滑肌痉挛，引起不同程度的静脉炎[4]。据报道，输入化疗药物静脉炎的发生率可达57.6%，因此采取有效的方法治疗静脉炎，对化疗工作至关重要。临床上常用的治疗静脉炎的护理措施如下：(1)停止在此静脉输液，并将患肢抬高，制动，局部用50%的硫酸镁热湿敷，每日2次，每次20min;(2)超短波理疗：每日1次，每次15～20min;(3)中药治疗：将如意金黄散加醋调成糊状，局部外敷，每日2次，具有清热、止痛、消肿的作用。
3.3 加强心理疏导
恶性肿瘤不仅破坏机体的正常功能，给患者带来了巨大的心理压力，同时也给家庭增加了极大的经济负担。患者对肿瘤缺乏足够的认识和了解，认为它是不治之症，等于是死刑缓刑，会产生一系列不良的心理反应，表现为恐惧害怕、紧张焦虑、悲观失望，需对其进行心理干预，鼓励患者表达其情感，与患者建立良好的护患关系;帮助患者了解自身的病情，提供治疗、护理、疾病的预后等方面的信息，增强患者的信心，主动与其交流沟通，及时了解其心理问题，正确解答其提出的问题，运用各种技巧，帮助患者保持乐观的态度，并向其家属讲明和谐的家庭氛围对患者康复的重要性。本组1例患者因晚期肿瘤复发而产生了自杀的念头，及时与家属联系，家属24h陪伴，诚恳、亲切的语言开导、安慰患者，给予无微不至的关怀，打开了患者的心结，树立对生活的信心，积极配合医护人员的治疗。争取身体的早日康复。
3.4 提高安全意识
(1)做好入院评估，对于易跌倒的高危患者，在患者一览表和床前做好防跌倒的标记，引起医护人员包括护工的警惕，使护理人员自觉的树立起安全防范理念，建立起主动服务的意识，对高危患者给予更多的关心和照顾。(2)对于记忆力减退的老年患者尽快熟悉住院环境。指导患者穿防滑拖鞋，选择合身的衣裤，对于行动不便的患者，嘱其行走时需要有人搀扶，24h专人护理，预防跌倒的发生。每周为患者进行1次疾病讲座，详细讲解放疗可能引起的不良反应，介绍应对措施，饮食配合，并强调安全措施的重要性。(3)对于意识模糊、定向力障碍、活动受限的患者必须有陪伴，并向家属重申患者的自主活动障碍，需严格遵守安全措施，指导患者在床上大小便及轮椅的使用方法，告诉患者缓慢起立、坐下及正确的上下床动作，上床保护，调整床的高度，对记忆力障碍的患者加强环境介绍。(4)化疗期间卧床休息，减少活动，防体力消耗，如出现头晕、乏力等不适，绝对卧床休息。
3.5 使用特殊药物的护理
对应用麻醉、催眠、抗精神病及降糖等药物的患者，告知用药后的不良反应，提醒患者活动时有跌倒的可能 ，经常观察及了解用药后的反应，监测生命体征的变化。对引起体位性低血压的化疗药物，如紫杉醇等，告知患者用药时、用药后注意卧床休息，起床不可过急，下床有人陪同。服降糖药物期间勿单独外出，确保其安全。
3.6 改善住院环境
病室保持整洁，照明充足，物品摆放有序;病床高度合适，配有床栏，床旁呼叫器放于枕头旁;地面平坦、干燥，无水迹。走廊通畅，不堆放杂物，设有扶手;厕所、浴室使用防滑地砖，设有扶手，安装呼叫器。厕所安装坐式便器，防止患者站立蹲下时跌倒;病房做清洁工作时，设置醒目标志，使患者能提高警惕。
4 小结
综上所述，癌症患者安全隐患的发生与患者疾病因素、心理因素、药物不良反应、护理因素均有关。针对上述安全隐患，对护士加强化疗知识及护理技能培训，做好化疗期间的处理，加强患者心理的疏导，提高安全意识，使用特殊药物的处理，改善住院环境等。使患者在住院期间得到最佳的治疗、护理效果,提高化疗患者的生活质量。
【参考文献】
1 王晓光，张颖.癌症患者心理治疗分析.中国误诊学杂志，2007，7(6)：1220.
2 林琳.癌症患者的心理护理体会.局解手术学杂志,2006，(4)：288.
3 黄玲，张劲，袁金蓉，等.透明贴联合冰敷治疗化疗性静脉炎.护理杂志，2008，23(15)：41-42.
4 龙伏花，钟玉蝉，李雪梅，等.PICC与锁骨下静脉置管在肿瘤患者化疗中的应用效果比较.护理杂志，2007，15(13)：14-15.