实施电子病历存在的问题

【摘要】  电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录，它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手工纸张病历[1]。

【关键词】  电子病历;规范

　　本院于2005年3月在住院部率先取消手写病历，实施电子病历。在这近6年的时间里，笔者对实施电子病历有一些体会，现总结如下。

　　1 优点

　　1.1 传送速度快

　　医务人员通过医院计算机网络可以存取病人病历，在几分钟、甚至几秒就能把数据传往需要的地方[1]。

　　1.2 资源共享

　　通过医院的网站，将各种模板(病程记录模板、护理计划模板、医嘱模板)等传到网站上，供本院的医务人员资源共享。

　　1.3 使用方便

　　通过建立各种模板(病历模板、护理计划模板、医嘱模板)等，极大地方便了医务人员对于所需资料的查找。医务人员可以随时提取自己需要的信息。这不但提高了医务人员的工作效率，而且也将医务人员从繁琐的医疗文书中解救出来，把更多的时间留给病人。另外，当病人再次住院时，通过电脑系统让医务人员可以一目了然病人以往的所有住院信息。

　　1.4 规范病历书写

　　过去，绝大部分医生的字就像天书一样，无法确认。现在，电脑记录的病历一清二楚，再也不会有这种事情发生。另外，通过各种模板(病历模板、护理计划模板)等，又保证了病历各种项目书写的完整性。

　　2 存在的问题

　　2.1 未及时打印病人资料及打印后需签名

　　当遇到医疗纠纷需封存病历时就会出现病历资料不全的情况。再者国家医疗管理机构对电脑签名不认可，当病人出院后所有的记录必须打印出来签名后才具有法律效力，这样增加了医务人员的工作量。

　　2.2 随意拷贝

　　有的医务人员在记录时全部或部分拷贝，而且对所拷贝的内容草草修改或不进行修改就马虎了事，这样就造成张冠李戴或假病历。

　　2.3 在停止使用后未及时退出个人系统

　　有的医务人员自我保护意识不强，在停止使用后未及时退出个人系统，造成他人可以随心所欲地进入。这对病人信息的保密性及自身的安全性有可能受到侵害的认识不足。

　　2.4 当遇到电脑系统故障或瘫痪时

　　将造成医院医疗秩序无法正常进行。

　　3 改进措施

　　(1)医院设立专门人员检查是否及时打印病历。(2)对于随意拷贝的科室予以删除拷贝的功能。(3)加强安全教育，不使用系统时应处于登陆状态。(4)医院建立中心数据库，留有备份，有技术过硬的管理员，保障电脑系统的安全。总之，电子病历具有传送速度快、资源共享、使用方便、规范病历书写的优点，在使用过程中给医方及患方带来了方便。它是信息化时代的一个必然产物，也是医疗机构发展的一种必然趋势。在使用过程中，我们要取其利防其弊，保证安全地使用现代先进技术。

【参考文献】
  　1 汪岩,汪鹰扬,邵明吉.电子病历—临床信息系统的核心.中国卫生经济，2003，(3)：59.