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【摘要】 目的 观察两种置管静脉输注方式的优缺点。方法 将60例确诊为恶性肿瘤需行化疗的患者分为两组，A组30例经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)置管，B组30例锁骨下静脉置管(CVC)置管，比较穿刺置管成功率、平均导管留置时间。结果 A组一次穿刺成功率及导管留置时间明显高于B组，差异有显著性(P<0.05 )。结论 与CVC置管相比，PICC是一种较为安全、易于掌握的置管方法，值得临床推广应用。
【关键词】 恶性肿瘤;化疗;经外周穿刺中心静脉置管;锁骨下静脉置管
许多化疗药物具有强烈刺激性与毒性，加上反复穿刺造成的机械刺激易致给药静脉及邻近组织坏死。因此，静脉置管输注是治疗恶性肿瘤的主要给药途径[1]。为探讨如何提高穿刺置管成功率、延长导管留置时间，本科2005年1月—2009年1月对60例恶性肿瘤患者分别采用PICC及 CVC进行化疗，证实PICC是一种较为安全、值得推广的置管方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年1月—2009年1月在本科住院的恶性肿瘤患者60例，根据自愿及随机原则分为两组，接受PICC途径输注者为A组，接受CVC途径输注者为B组。均为首次接受静脉化疗。所用药物为羟基喜树碱、泰素、泰素D、顺铂、阿霉素、吡柔吡星，每次以3~4种药物组成联合化疗方案，剂量按患者体表面积计算。两组患者性别、年龄、病变部位、病程详见表1。 表1 两组患者性别、平均年龄、病变部位、平均病程对比情况
1.2 统计学方法
采用SPSS10.0软件包进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。记数资料以百分率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。
2 置管
2.1 材料准备
A组采用德国Braun公司生产的PICC导管，管径为16G，导管总长为60cm，管腔总量为0.5ml;另备治疗巾两块，止血带，皮尺，皮肤消毒剂，无菌手套，10ml注射器，生理盐水1瓶，肝素帽，无菌持物钳，无菌敷料，透明敷贴。B组采用德国Braun公司的双腔静脉导管(导管型号7F，长度30cm， 直径2.4mm);另备锁穿包，无菌手套，1%利多卡因5ml，肝素盐水稀释液，肝素帽等。
2.2 置管方法
(1)A组选择好肘部静脉，首选贵要静脉，其次肘正中静脉或头静脉，用皮尺测量穿刺点至同侧胸锁关节向下反折至第三肋间的距离，消毒皮肤，铺无菌洞巾，沿静脉走向进行穿刺，将导管插入所量长度，移去导丝，连接可来福接头，穿刺点放一个碘仿酒精棉球，用10cm×12cm无菌透明贴膜固定，导管进入深度一般为35~50cm。穿刺结束摄正位X线胸片确定导管位置。(2)B组患者取去枕仰卧位面偏左侧，上肢垂于体侧略外展时锁骨稍向前，锁肋间隙张开。右侧肱骨大结节向内2cm与锁骨下1.5~2cm的连线为穿刺进针点，穿刺针指向锁骨中内1~3处，针与皮肤的冠状面夹角<30°。常规消毒，铺无菌洞巾，以1%利多卡因局部浸润麻醉，在选定穿刺点处进针，针体紧贴锁骨下缘边进针边抽吸，见到静脉血，表示穿刺成功，如果一次不成功，退针到皮下，嘱患者于呼气末屏息后，穿刺针指向胸锁关节可获得成功。取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤和皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入深度15cm左右，退出导引钢丝，反复抽吸回血，皮肤缝合固定导管，穿刺点碘酒酒精消毒,再用6cm×7cm无菌纱布贴膜固定,穿刺结束摄正位X线胸片确定导管位置。(3)两组患者穿刺处均用3%碘伏消毒后以一次性贴膜固定。每周换药2次，每次输液结束以肝素生理盐水冲管。A组于化疗间歇，每周用肝素生理盐水冲管2次，B组每日用肝素生理盐水冲管1次。
3 结果
两组的穿刺并发症发生率(PICC并发症为导管堵塞、周围静脉炎和导管相关感染，CVC并发症为导管相关感染和误入动脉)差异无显著性(P>0.05);A组一次穿刺成功率及平均导管留置时间明显高于B组，差异有显著性(P<0.05 )。详见表2。 表2 两组一次穿刺成功率、平均导管留置时间、穿刺并发症发生率对比情况
3 讨论
3.1 PICC一次穿刺成功率高
本研究发现一次穿刺成功率A组明显高于B组，原因可能为锁骨下静脉穿刺区局部解剖复杂，静脉位置深，难以触及，体表定位困难，故一次置管成功率低;而PICC则因为穿刺静脉表浅，可看到和扪到，其周围无重要组织结构[2]，易于穿刺，操作创伤小，相对于锁骨下静脉穿刺更容易被推广。但PICC的静脉输液速度明显慢于锁骨下静脉插管。因此，对于液体需求量大的患者，锁骨下静脉置管仍有着极为重要的地位[3]。
3.2 PICC导管留置时间长
保护血管是恶性肿瘤患者化疗护理中重要护理措施之一。随着恶性肿瘤患者生存期延长，化疗药物种类和使用剂量增加，疗程间隔时间缩短，保护血管日趋重要[4]。置管后的PICC末端位于上腔静脉，化疗药物通过PICC导管注入中心静脉，既避免了药物引起的外周静脉炎及组织外渗性损伤，又消除了每次化疗的静脉穿刺痛苦，而且PICC导管还可为部分血液检查提供标本， 减少对静脉的破坏，减少穿刺疼痛，减少局部感染，减轻患者紧张心理，护理技术满意度大大提高，PICC导管虽然也易于发生静脉炎等并发症，但是经短期治疗即可痊愈[5]。PICC一次置管，最长可保留近2年，锁骨下静脉置管留置时间一般为0.5～1个月[6]。通过上述比较可以看出PICC置管操作简单安全，不需要麻醉及缝针，留置时间长，患者痛苦轻，日常生活自理能力不受影响，在恶性肿瘤患者中可长期留置，应用方便，值得推广使用。
【参考文献】
1 赵爱玲.深静脉置管的应用与护理.实用医技杂志,2007,14(3):380.
2 东文霞,乔爱珍,李新华.PICC插管与锁骨下静脉插管在血液病患者中的应用比较.中华护理杂志,2008,38(1):31-33.
3 陈赢.中心静脉导管置管的护理.临床和实验医学杂志,2006,5(9):146-147.
4 张雪花,王秀芬.PICC导管所致静脉炎的护理干预及效果评价.护理研究,2006,20(6):156-157.
5 覃松梅.中心静脉穿刺置管术后并发症原因及护理.微创医学,2007,2(1):47.
6 谭海梅,伍美娟,陈秀强,等.肿瘤患者行PICC置管的临床观察与护理研究.实用护理杂志,2009,15(11):317-318.