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【摘要】 呼吸机相关性肺炎(VAP)为接受机械通气患者常见的院内感染。其发病率高，死亡率高，发病的相关因素复杂，控制较难，本文为所了解的国内外关于呼吸机相关性肺炎的防控对策，予以综述，目的在于倡议全体医务人员一齐加入到VAP防控队伍中。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎; 发病因素; 护理进展
随着现代医学的日益发展，机械通气治疗渐渐成为挽救患者生命重要治疗手段之一，呼吸机在给予患者机械通气治疗的同时，也不可避免地给患者带来了一定的损害，呼吸机相关性肺炎是使用呼吸机常见的并发症之一。呼吸机相关性肺炎(VAP)是指患者接受机械通气治疗48h后和停用机械通气，拔出人工气道48h内发生的肺实质的感染性炎症，为接受机械通气患者最常见的医院内感染[1]。据国外报道发病率为22.8%[2]，而死亡率为27%，接受机械通气的患者危险因素增加3～10倍，一旦发生VAP将导致患者住院时间延长[3]，院内感染死亡率增加，患者经济负担加重。由此，应高度重视，采取有效措施预防VAP的发生，对降低病死率，减少住院时间和医疗费用，节约医疗资源具有重要意义，本文就VAP的发病相关因素及预防护理现状综述如下。
1 VAP的诊断标准
(1)肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。(2)机械通气时出现发热，体温>38℃，气管内吸出脓性分泌物，白细胞计数≥10.0×109/L，深部痰培养检出致病菌或在原有感染的基础上培养出新的致病菌。(3)肺实变体征或者湿性啰音[4]。
2 VAP的发病相关因素
2.1 VAP的高危人群和危险因素
高龄患者(60岁以上)，基础疾病及并发症(脑血管疾病、缺氧性脑病、急性坏死性胰腺炎、外伤、恶性肿瘤等)的APACHE Ⅱ评分>16分，急性或慢性肺部疾病，过度镇静或肠内营养、重度烧伤、机械通气时间≥5天。患者出现昏迷、休克、瘫痪及多器官功能衰竭等。机体免疫力降低，加之经常使用各种广谱抗生素、激素等，改变了人体正常微生物环境，导致呼吸道细菌定植和耐药菌出现，而引起VAP的发生[5]。
2.2 体位的影响
体位是呼吸相关性肺炎产生的独立性因素。当体位<30°时，经胃、食管反流导致误吸的几率增加，食物反流也易引起口腔局部的细菌增加，是造成VAP发生的原因。
2.3 呼吸道防御能力受损
正常人体的呼吸道有氧气、纤毛，具有湿化、温化、净化及过滤等作用。由于人工气道，破坏了呼吸道的生理功能和防御功能，病菌绕过自然屏障直接进入呼吸道，增加了病原菌的侵入机会导致VAP发生的危险[6]。另外，气管导管的放置影响患者的咳嗽反射，口腔部致病菌易向下呼吸道移行，气管导管的摩擦和反复吸痰对气管黏膜的损害，降低了机体的防御作用[7]。气囊压力自动降低或暂时放气时，可使原已聚集在气囊和声门之间的大量分泌物，很轻易地进入下呼吸道，造成下呼吸道感染。
2.4 药物的因素
(1)为预防应激性溃疡的发生，常规使用H2受体阻断剂和抗酸药，这些药物可以使胃液碱化，消除了酸性胃液的杀菌作用，增加了胃内G-杆菌定植的危险，使细菌通过胃逆蠕动增加口咽部细菌的定植，进而进入下呼吸道引起VAP的发生[8]。(2)肾上腺皮质激素和广谱抗生素的使用，也是VAP发生的重要因素。
2.5 医务人员的手卫生
近年发现医务人员对于洗手的依从性很差，是造成院内感染的重要因素，医疗护理操作时，致病菌可以通过医务人员已被污染的手引发交叉感染。
2.6 呼吸机管路的污染
机械通气时，患者吸入加热、加湿的气体与呼出气体在通气管路中形成了一个相对密闭而潮湿的环境，也是抗生素无法发挥作用的一个死角。另外，管路中积聚的冷凝水未及时倾倒，雾化罐内蒸馏水未按要求更换，气道内吸痰时，未遵循无菌原则等均是造成VAP发生的因素。
3 护理对策
3.1 加强病室的管理
病室应定期进行全面彻底的消毒，减少人员的流通，保证适宜的温湿度，温度保持在20℃～22℃，湿度在50%～60%。做到能够早期发现院内感染发生趋势，以便尽早地采取干预措施，防止或减少VAP的发生。
3.2 加强医护人员手卫生管理
医护人员要严格执行手消毒制度，按照六步洗手法，操作前、后认真地进行手部的清洁和消毒，并做到衣帽整齐，戴好口罩，杜绝因双手不洁而造成的交叉感染。
3.3 预防和减少误吸
(1)病情允许的情况下可以采取半卧位。半卧位不但使患者感到舒适，还可降低胃液反流及口咽部细菌定植和误吸的发生，减低VAP发生的危险性，一般保持在30°～40°半卧位为宜。(2)有留置胃管的患者进食前应吸净痰液，并观察胃管是否在胃内，胃内的消化情况，如未消化应适当延长进食间隔时间。注入食物时速度宜缓慢、均匀。最好应用鼻饲泵入，一次入量不宜过多，以200～300ml为宜。鼻饲后应抬高床头45°，时间30～60min，防止逆流误吸。同时注意进食30min内尽量不吸痰[9]，以免刺激患者，引起咳嗽或呕吐。
3.4 保持呼吸道通畅，做好口腔、眼部护理，减少细菌定植
(1)插管的患者，尽量选择经口插管，因为经鼻插管容易造成医院内获得性鼻窦炎，鼻窦炎分泌物易通过呼吸道炎症扩散而导致VAP的发生[9]。(2)机械通气患者要进行口腔卫生保健的评估和干预，加强口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔中细菌定植，可用生理盐水或2%碳酸氢钠清洁口腔2～3次/d[10]。(3)体位引流、翻身拍背是排出呼吸道分泌物的有效方法，每2h给患者翻身1次，翻身时注意各种管路勿过分牵拉。判断有痰液时，可通过物理方式或拍背手法排出痰液。如需吸痰时，应严格掌握吸痰的时机，因为反复的吸痰，可能导致多种细菌进入下呼吸道，引起细菌的繁殖而发生医院内获得性肺炎。气道内吸痰时做到保持无菌，目前临床上应用两种吸痰管，一种为开放式，另一种为密闭式呼吸机吸痰管，后者在不离断呼吸机的情况下进行吸痰，可以预防肺泡复张后肺萎陷，且不易引起VAP的发生，所以建议使用[11]。
3.5 呼吸机管路的护理
(1)对于使用机械通气的患者，呼吸机管道内是细菌积聚的一个重要场所，经调查研究，呼吸机管路以每周更换一次为宜[12]。(2)呼吸机环路内的冷凝水也具有很强的污染性，使用时一定将集水瓶放置在环路最低部，并及时倾倒，冷凝水不能倒在地上，应按感染性废物进行处理。在离断管路或变换体位时，勿使冷凝水倒流，以免引起患者误吸与感染。(3)湿化器也具有高危险因素，湿化器和雾化器内蒸馏水应每日更换，温度保持在32℃～36℃，温度不宜过高，以免支气管黏膜纤毛运动减弱或消失，并灼伤局部黏膜。(4)插管的气囊压力保持在25mmHg左右，不可过大或过小，定时放气，减少对气道黏膜损害，每4h气囊放气1次，每次5min。放气前应先将气道和口腔内痰液吸净，以免分泌物向下进入下呼吸道。
3.6 药物的使用管理
合理选择，正确使用抗生素，减少耐药性的发生。根据患者的情况，选择适宜的预防应激性溃疡药物，并做好用药观察。
3.7 营养支持
增强机体免疫力，根据患者实际情况，加强床上康复功能和锻炼，以防各种并发症的发生。加强营养支持疗法，注重肠内营养的合理供给，维持内环境的稳定，必要时使用免疫调节剂，如免疫球蛋白、集落刺激因子等增强机体的免疫防御功能。
3.8 心理支持
对神志清楚的患者，医务人员应提供足够的心理支持，灵活运用语言及非语言沟通技巧，多与患者交流，及时了解患者的感受与需要，认真指导患者如何配合撤机训练，消除患者家属的恐惧与担心，为患者提供优质的服务。
4 拓展思路
呼吸机相关性肺炎的预防和控制是临床工作的一大难点，在目前所了解的发病因素和防控措施中，还存在着不被大家认可的地方，这就需要医务人员在临床实践中加强观察，大胆尝试，开拓思路，善于总结，并多学习国外的一些先进经验，制定出适合自己的、规范的、细致的VAP工作指南，使大家在工作中有证可循，更好地为患者服务，提高我们在医疗护理领域的水平。
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5 Hunter JD.Ventilator associated Pneumonia.Postgrad Med J，2006，82(965)：172-178
6 梁丽芬呼吸机相关性肺炎的发病因素和预防护理进展.蛇志，2009，21 (3)：212
7 汪洪呼吸机相关性肺炎研究现状.实用医院临床杂志，2007，4(1)：84
8 王继芳呼吸机相关性肺炎的预防和护理进展.当代护士，2008，8：19
9 蔡月莲呼吸机相关性肺炎的临床易感因素及预防进展.医学综述，2009，15(16)：2471-2472
10 程廷义呼吸机相关性肺炎的治疗与护理.西南军医，2009，11(4)：789
11 Cereda M，Villa F，Colombo E，el al.closed system endotracheal suct ioning maintains lung volume during Volume-Controlled mechanical ve ntilationlntensi Ve Care Med,2001,27(4):648-654
12 程廷义呼吸机相关性肺炎的预防与护理.西南军医，2009，7(4)：790