全髋关节假体感染翻修术后的康复训练

【关键词】  全髋关节置换术;假体感染;翻修术;康复训练

　　全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)逐渐成为治疗髋部疾患的标准手术。假体感染是人工髋关节假体置换术后严重并发症之一，一旦感染则会造成髋关节功能丧失，通常需要假体翻修手术，然而术后及时、安全、有效地进行功能恢复训练，可有效缓解疼痛、恢复髋关节功能、降低术后的不良影响、提高患者的生活质量。

　　1 临床资料

　　本院自2000年1月-2011年6月共收治了5例人工全髋关节置换术假体感染翻修术的患者。男3例，女2例;年龄51～78岁，平均63岁;首次手术假体骨水泥固定3例，非骨水泥固定2例。

　　2 感染诊断

　　早期深部感染时，局部红肿热痛症状明显，关节活动疼痛伴受限，有的可出现窦道，诊断比较容易。晚期深部感染时，局部红肿热痛症状并不明显，表现为局部疼痛，髋关节活动受限，血沉加快，体温和白细胞轻度升高，X线表现为假体松动。最有力的诊断手段是关节穿刺和细菌培养，但阳性率往往低于10%。

　　3 手术方法

　　均采用髋关节后外侧入路，术中判断深筋膜的完整性、软组织水肿状况、对可疑组织取材行进一步检查，存在窦道的患者，沿窦道走行进行彻底清创。髋关节囊未打开前，穿刺关节液进行培养和实验。一期行清创手术，放置抗生素骨水泥缓释系统，二期于清创手术后6周再次行假体翻修手术[1]。

　　4 术后康复训练

　　全髋翻修术康复训练的目的在于改善人工髋关节的活动范围，保证重建关节的良好功能;训练加强关节周围肌群，防止脱位，达到重建和关节稳定性[2]。

　　4.1 术后1～3天

　　此期为患髋处于水肿期，疼痛明显。术后留置硬膜外麻醉管持续镇痛，以减轻疼痛，保持负压引流管通畅和冲洗管通畅，持续放置48h，引流液<30ml/d，可拔除引流管。术后第1天开始股四头肌的等长收缩活动，收缩肌肉并维持10s后放松，再绷紧，再放松，以此循环，5min/组， 5～6组/d;屈伸踝关节20次/组，每一动作持续5s，5组/d;健侧伸屈髋膝，1 组/3h，6次/组，每次持续8s。每组训练结束后两腿之间需放置梯形枕保持患髋外展25°及踝关节中立位。手术均为多次髋部手术，髋周围组织修复能力降低，休息和睡眠时用皮牵引制动，预防挛缩和粘连形成，防止患髋脱位。

　　4.2 术后4～7天

　　患者恢复正常饮食，体力渐恢复，开始患肢在持续被动功能锻炼机(CPM)上进行被动锻炼，CPM机起开角度为0°，终止角度为30°，运动时速度应较慢，每次2h，1天2次，每天增加10°，通常7天内被动屈髋角度达90°，且患髋被动活动逐渐过渡为主动屈伸患髋。患侧髋、膝主动屈伸训练:(1)每天3～4次， 每次10遍，保持患肢脚尖朝上;(2)髋外展锻炼：可适当给予一定阻力，每次10遍，3～4次/d;(3)髋后伸训练：健侧屈髋屈膝脚掌支撑，将臀部悬空，1组/2h，5次/组，每次持续10s。

　　4.3 术后8～13天

　　此期主要以增加肌肉收缩力和关节活动范围为主，以患髋主动屈曲达90°为目的。 踝关节抗阻力训练，陪护人员给患足以对抗，练习主动屈伸锻炼每次15遍，6次/d;直腿抬高练习，保持患肢伸直，脚尖需朝上，每组5次，8组/d;坐起练习，术侧与骨盆平行移动，移至健侧床边，健肢先离床面，屈膝、屈髋并由陪人辅助抬起上身坐起，时间约30min，5 次/d。

　　4.4 术后14天～3个月

　　此期进行坐位到立位训练。方法是患者双手拉住床上支架，使整个人移至健侧床边，重心在健侧，健腿屈曲用力蹬床，健肘撑床，同时保持患腿外展位，慢慢坐起，然后通过双拐支撑站起。刚开始时应有人帮助，锻炼的时间由10～20s开始逐步增加。通常术后2周出院，进一步提高日常生活自理能力，加强步态练习如下：(1)虚拟踩车练习: 仰卧位，双下肢空踩自行车运动，保持患髋屈曲小于等于90°，10组/d，20～30次/组;(2)上下床练习：下床时同坐起练习，健侧腿先离床，并使脚着地，再缓慢将患肢移离床面，持双杖站起，上床时按相反方向进行，并指导正确使用双拐;(3)扶拐行走练习： 选择比双腋低5～6cm 的拐杖，患肢不负重或部分负重;(4)扶拐上下楼练习：大部分患者术后21天可以练习，上楼梯时健腿先迈上台阶，再将术侧跨上;下楼梯时先将双拐移到下台阶，再将术侧迈下台阶，最后健侧迈下台阶;(5)日常生活能力训练：鼓励患者在床上进行力所能及的自理活动，如洗脸、梳头、更衣、进食等，离床活动后训练站立状态下的活动。

　　5 出院指导

　　5.1 出院当日告知患者复诊时间及主管医生、责任护士的联系方法，交代患者日常生活中注意做到“三不”，即不坐矮凳或软沙发，不翘“二郎腿”，不侧身弯腰或过度向前弯腰，弯腰屈髋不得>90°。

　　5.2 术后3个月不要弯腰系鞋带，不做下蹲动作，不坐矮板凳。穿鞋子时要在伸髋屈膝后进行，保持患肢屈髋不>90°。

　　5.3 手术后6个月内禁止患侧髋关节内收、内旋，不要把患肢架在另一条腿上。3个月内平躺时，最好在两大腿之间安放三角枕头，以保持两腿分开，尽量避免患侧卧位。

　　5.4 鼓励患者摄取充足的营养物质，提高自身抵抗力，保持心情舒畅，充足的睡眠，遵医嘱按时服药，告诉患者如有不适症状随时来院就诊[3]。

　　6 小结

　　翻修术后早期康复训练应引起医患双方的高度重视。适当功能锻炼对人工髓关节功能恢复非常重要，医生、护士在指导训练时要主动示范、耐心解释，既要调动患者主动参与及配合训练，又要防止操之过急。规范的康复训练对保持关节稳定、防止假体关节脱位、改善人工髋关节活动范围、提高患者生活质量有十分重要的意义。

【参考文献】
  　1 姚长海，侯树勋，王富，等. 髋关节人工假体置换术后感染与对策. 中国矫形外科杂志，2002，6(9):654-718.

　　2 郑萍，张健.全髋关节置换术后99康复训练程序.中国康复理论与实践，2000，6(3):105-107.

　　3 金丽霞，周望京. 全髓关节置换术病人术后防脱位护理及康复指导.天津护理，2004，6(12):177-178.