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【摘要】 目的 探讨老年病房护理风险因素，实施风险管理，为老年病人提供安全、优质的护理服务。方法 根据老年病患者的特点识别和分析老年病房存在或潜在的护理风险，制定风险管理对策，指导临床规避和化解护理风险，确保护理安全。结果 住院患者对护理综合满意度提高，护理风险发生率降低，护理纠纷明显下降。结论 加强识别老年病房存在的护理风险，提高护理人员风险意识和抗风险能力，实施人文关怀更新服务理念，完善管理制度和工作流程，降低护理风险。
【关键词】 老年病房;护理风险;管理
随着社会老年化进程，老年患者由于生理机能退化以及疾病的多发性、复杂性、突发性、猝死率高等特点，使老年患者成为医院风险管理的高危人群[1]。由于我国法制的日渐完善以及《医疗事故处理条例》的实施,人们的健康意识和维权意识也日益增强,患者及家属对医院及医务人员的要求越来越高，但是护理人员在工作中的法律意识仍相对薄弱。护理风险管理是指对现存和潜在护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险的发生，降低风险对患者、医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法。主要包括两方面的内容：一是建立可靠的管理系统;二是有效地进行风险控制[2]。2009年7月，本院老年病房尝试将护理风险管理应用于护理安全管理工作中，旨在寻求规避和化解护理风险的策略，以提高老年病房护理工作的质量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院老年干部病房2009年7月-2011年7月收治的离退休老干部共937例，年龄60～97岁，以慢性病、老年病、心脑血管疾病后遗症及临终关怀为主。其中生活不能自理156例(16.6%)，半自理263例(28.1%)，能自理518例(55.3%)，其中危重患者136例(14.5%)。
1.2 方法
1.2.1 风险识别
风险识别是风险管理的第一步，是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统的连续识别和归类[3]。通过查看专业书籍和文献资料，查找老年患者常见护理安全事故原因;通过查看病历和以往资料记录老年病房2009年7月之前2年中出现的护理安全事件。在此期间老年病科主要发生过四个方面的护理风险事件：(1)护理意外事件：如：跌倒、坠床、误伤等;(2)技术操作方面：静脉穿刺失败、标本错误及遗失等;(3)非技术方面：发错药、漏给药等;(4)医院感染：交叉感染等。
1.2.2 风险分析
风险分析是在风险识别的基础上，分析现存和潜在的护理风险产生的原因，为确定风险管理计划提供依据。通过分析和评估，发现护理风险产生的原因主要有五个方面：(1)护理人员的因素：缺乏风险防范意识、工作责任心不强、专科基础知识不扎实、专业操作技术不过硬、经验不足、护理管理不到位等。(2)患者及社会方面的因素[4]：患者及家属的违医行为也是构成护理风险的主要因素，如：患者擅自使用自带的热水器引起烫伤等。(3)环境的因素:房屋结构的不合理，地面湿滑致患者跌倒、呼叫系统故障而延误抢救，细胞毒性药物、射线的使用，设施与器械的不安全等。(4)药物因素：错误用药、药物配伍不当、药物本身反应等。(5)组织管理因素：组织领导不得力、安全保障制度缺乏、风险管理体系不全，如：规章制度、工作流程、监控制度不完善，人力资源配置不足、设备设施不全。
1.2.3 实施风险管理的对策
1.2.3.1 强化护士风险意识，进行全员培训
组织全科护士学习《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、风险管理知识等, 并就相关案例进行讨论，加深对风险事件的理解，让其有所了解和掌握,用法律武器保护自己,特别是要增强以下几种意识:风险意识、责任意识、证据意识。在病区设立护理安全监督员，对出现的护理差错及各种安全隐患系统记录、分析原因，并有针对性地制定防范措施，形成风险信息的收集、整理、报告系统，为风险的实时有效监控和应对提供依据。
1.2.3.2 建立防范、处理护理事故的预案
完善入院患者护理风险评估的项目及告知签字制度，加强老年患者危险因素的评估，完善预防跌倒、药物外漏、医院感染、坠床、自杀、引流管效能低下等十多项护理安全防范措施。针对褥疮建立患者评估表、翻身卡、转科患者皮肤交接班登记本等，对需要制动的患者，应提前告知家属，家属同意并在告知协议书上签字后，方可实施。针对突发事件建立应急预案，如分别详细制定停电、停水预案，中心供氧、中心吸引中断预案等。设立护理隐患、缺点登记本 鼓励护士主动报告缺陷并提出合理化建议 ，积极相互“补台”，把隐患、缺点消灭在萌芽状态，人人参与护理安全管理，把单一的护士长管理变为全员参与的安全质量管理，充分调动大家“安全患者”、“安全自我”的主观能动性[2]。
1.2.3.3 合理配置人力资源，提高专业素质和能力
排班新老搭配，加强中午、夜间、节假日重点时段的护理安全;根据老年病房卧床患者多、基础护理量大的特点，加派人员协助早、晚班护士完成护理任务;抓重点环节，即重点患者、重点操作、特殊操作、高难度操作由护理骨干专人负责，防止出现意外，特别强调工作人员之间相互协作的精神。鼓励护士参加多种形式的继续教育学习，拓宽知识面，护理部每年2次分层次对护理人员进行专业技术操作考核和理论考试，科室护士长每月组织一次专科护理查房、病房安全业务学习，专业知识和技术操作的考核等，提高护理人员自身的整体素质。
1.2.3.4 改善服务环境，改进服务设施
如：使用手腕识别带，方便护士识别和核对患者;病区走廊和卫生间加扶手;更换两侧有护栏的新病床，并可调节高度，以方便患者上下病床并防止患者坠床;地面铺设防滑地板，保持病房地面平整、干燥;改进病房设施，配置床边呼叫器，合理放置病房内家具。意识障碍患者使用保护具避免坠床或撞伤，各种安全提示卡规范使用，做好告知及知情签字存档。
1.2.3.5 加强护患沟通，注重人性化护理
工作中多学会倾听，可适当使用肢体语言，根据老年患者生活背景、生活环境经历及治疗程序的不同采取不同的沟通方式、方法，取得患者与家属的信任和理解，能有效减少护理纠纷。深入开展人性化护理服务，注重细节感动患者，创造一种和谐、主动合作型的护患关系，是缓解护患矛盾和纠纷，保障护理安全的有效措施。
1.2.3.6 规范护理记录的书写
护理记录是用于记录病情变化和已实施护理措施的护理文件，也是重要的法律文件。护士长定期评估护理文件书写中存在的问题，并及时反馈与纠正，加强一般护理记录和特别护理记录的培训，设置各种表格的标准样板，描述病情注意客观、准确、连续性。出院病历必须经办公护士、护士长把关检查，每月全部出院病历需护士长进行再次审查。从而及时、有效地为防止护理风险提供信息。
1.2.3.7 加强专科业务培训
开设老年护理安全知识专题讲座，学习护理安全知识，掌握护理安全评价方法，准确找出老年患者存在和潜在的护理安全问题，并采取相应措施。对新入科护士进行为期4周的护理安全跟班学习，考核合格后方可上岗。加强专科理论、专科技能训练，进行静脉穿刺技术、心电监护仪等操作的训练与考核，及时组织护士进行新技术、新设备培训，提高急救技能。
1.2.4 效果评价
护理风险管理效果评价是信息反馈，是对风险处理手段的适用性和效益进行分析、检查、修正和评估。本院老年病房实施风险管理后每年1次进行风险管理效果评价，评价内容包括护理质量、患者综合满意度、摔倒例次、坠床例次、护理缺陷等。
2 结果
老年病房收治患者绝大多数是离退休老干部，标准高、要求严。开展护理风险管理2年来，护理质量、住院患者对护理工作满意度均得到提高，无护理投诉,护理纠纷、护理缺陷降低(见表1)。表1 风险管理实施前后护理质量比较
3 讨论
3.1 正确识别老年病房存在的风险事件是风险管理的前提
老年患者是风险管理的高危人群，老年病房除一般临床科室存在的风险外，还有其特定的危险因素，正确识别并分析这些风险因素，为根据老年人的特点进行工作流程的改造,正确进行护理风险管理决策提供了依据。
3.2 强化护士风险意识，加强风险文化建设是风险管理的关键
护士是处在医疗风险一线的具体执行者、操作者，强化护理人员的风险意识，提高甄别和化解风险的能力是开展护理风险管理的关键。开展风险管理以来，老年病科护士风险意识明显提高，能在护理过程中积极地预见风险，主动加强与患者沟通，积极参与科室管理，每个护士人人参与风险防范,使各种潜在的风险得到化解，抗风险能力得到明显提高。
3.3 完善的风险管理机制是化解风险、实现安全护理的保证
医疗护理工作具有专科性强、个体差异大及疾病的复杂性等特点，客观上造成在实际临床工作中各项规章制度难以尽善尽美。因此，加强护理风险管理的重点还在于发现体制上的缺陷和漏洞，不断完善各项管理机制和工作流程。
总之，护理工作是一个连续、动态的过程，特别是随着医疗技术的发展、高新技术的应用，护士知识相对缺乏，使护理工作的难度和风险增高[5]，定期进行护理风险评价，对风险处理手段的适用性和效益性进行分析、检查、修正和评估[6]，以便总结经验，吸取教训。通过护理风险管理策略的实施,密切了护患关系、减轻了护士的心理压力，针对薄弱环节能找出预防和避免护理风险的方法，提高了护理队伍整体的抗风险能力。
【参考文献】
1 徐永能.老年病房的护理风险管理.现代护理，2007，9(6):1536-1538.
2 李秀华.风险管理策略在护理管理中的应用.护理研究，2007,21(3):633-634.
3 李亚洁,张立颖,李瑛,等.风险管理在护理管理中的应用.中华护理杂志,2004,39(12):918.
4 李宜.基层医院护理人员涉及的护理安全问题及对策.中国实用护理杂志，2005,21(2):5.
5 赵爱平.护理安全现状及管理研究发展趋势.现代护理报，2005,504(56):91.
6 李晓惠，邹晓清.临床护理风险事件分析与对策.中华护理杂志，2005,40(5):375-376.